جامعة أبو بكر بلقا يد كلية الطب د. ب. بن زرجب تلمسان

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1 الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية République Algérienne Démocratique et Populaire MINISTERE DE L ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE UNIVERSITE ABOU BEKR BELK AÎD FACULTE DE M EDECINE D R. B. BEN ZERDJ EB - TLEM CEN وزارة التعليم العالي والبحث العلمي جامعة أبو بكر بلقا يد كلية الطب د. ب. بن زرجب تلمسان DEPARTEMENT DE PHARMACIE MEMOIRE DE FIN DES ETUDES POUR L OBTENTION DU DIPLOME DE DOCTEUR EN PHARMACIE THÈME : L étude de la mycoflore superficielle chez le diabétique Présenté par : M elle Amimer Leila M elle Belabbes Amina Le Jury Soutenu le 15/06/2014. Président : Pr. O. Boudghen stambouli Membres : Pr.M.S.Kendouci Tani Dr.B.Benabadji Dr.N.Abouredjel Encadreur Dr.D.Benyahia Co-encadreur: Dr.Z.Al Ahmar

2 Remerciement : A l'issue de la rédaction de cette recherche, nous sommes convaincues que la thèse est loin d'être un travail solitaire. En effet, nous n'aurons jamais pu réaliser ce travail doctoral sans le soutien d'un grand nombre de personnes dont la générosité, la bonne humeur et l'intérêt manifestés à l'égard de notre recherche nous ont permis de progresser dans cette phase délicate. En premier lieu, nous tenons à remercier notre encadreur, Docteur Benyahia pour la confiance qu'elle nous a accordée en acceptant d'encadrer ce travail doctoral, pour ses multiples conseils et pour toutes les heures qu'il a consacrées à diriger notre recherche. Nos vifs remerciements vont également aux membres du jury pour l'intérêt qu'ils ont porté à notre recherche en acceptant d'examiner notre travail et de l'enrichir par leurs propositions. Ces remerciements seraient incomplets si nous n'en adressions pas à notre co-encadreur Docteur Al Ahmar. Merci pour votre disponibilité, vos conseils, vos encouragements, pour le temps que vous nous avez consacré et surtout pour votre patience pendant la rédaction de ce travail. Au personnel du service de microbiologie, de dermatologie et de médecine interne ; Pour toute l aide qu ils nous apporté lors de la réalisation de ce travail.

3 A mes très chers parents : A celle qui m a donné la vie, la source de mes efforts par ses conseils et son encouragement. Merci pour ton amour, ta tendresse, ta prière et la bénédiction qui m ont été d un grand secours pour mener à bien mes études ; j adore ma mère. A mon école dans la vie, personne ne vaut tes efforts et tes sacrifices jour et nuit pour mon éducation et ma formation ; c est toi mon père. Je ne pourrais vous remerciez assez mais grâce à vous je suis ce que je suis aujourd hui et j espère vous en êtes fiers. Que Dieu vous protège, vous procure bonne santé et longue vie. A mes aimables sœurs : Asma, Samiha et Sara Merci mes fidèles accompagnantes dans tous les moments que nous passant ensemble. Je vous souhaite un avenir plein d essor et réussite. A mes grands parents : Merci pour votre soutien et votre bénédiction. A la mémoire de mes grands parents A la famille Belabbes : mes tantes, mes cousins et mes cousines. A la famille Mammar : mes tantes et leurs familles. A mes chers oncles : qui me sont les frères et m encouragent toujours. Ahmed, Amine, Nordine et Youcef. A mon binôme Leila : ma chère amie et mon binôme durant tous mon cursus en pharmacie qui a partagé avec moi tous les efforts. Merci pour tous les moments qu on a vécu ensemble. A mes ami(e)s de lycée (la classe math) : «Les vrais amis sont difficile à retrouver encore plus difficile à quitter mais impossible à oublier». A mes amies et mes collègues en pharmacie. Amina

4 A mon père : Ton image, tes paroles, ton amour ont été pour moi une source de courage et de confiance dans ma vie. Père ; tu nous as quitté mais tu es toujours présent avec moi. Aucune dédicace ne serait exprimer mon amour et ma considération pour les sacrifices que vous avez consenti pour mon instruction et ma bien être. A ma mère : Tous les mots du monde ne sauraient exprimer l amour que je vous porte ma mère ; je vous remercie pour tout le soutien que vous me portez depuis mon enfance et j espère que votre bénédiction m accompagne toujours. Que Dieu tout puissant vous garde et vous procure santé, bonheur et longue vie pour que vous demeuriez le flambeau illuminant nos chemins. A mes frères et sœurs : Qui m ont toujours soutenu et aidé à réaliser mes rêves ; les mots ne suffissent guère pour l attachement, l amour et l affection que je porte pour vous. Spécialement, à mon ange Akram et ma petite princesse Tassnime. A toute la famille Amimer, Boumdoul et Berrayah. A mes très chères amies, En témoignage de l'amitié qui nous uni et des souvenirs de tous les bons et les mauvais moments que nous avons passé ensemble : Amina, Asma, Dounia, Fatima, Hanane, Ikram, Imene, Imane, Nadia, Sarah. A tous les membres de la pharmacie El Amel. A tous ceux ou celles qui me sont chers et que j ai omis involontairement de citer. A tous ceux qui ont participé de près ou de loin à la réalisation de ce travail. A tous les étudiants de la pharmacie. Melle Amimer.L

5 ADN : acide désoxyribonucléique. ARN : acide ribonucléique. CHU : Centre hospitalier universitaire. CHL : chlamydospores. CMI : concentration minimale inhibitrice. D : division. DID : diabète insulinodépendant. DNID : diabète non insulinodépendant. DS : dermite séborrhéique. F : famille. FN : faux positif. FP : faux négatif. E : embranchement. G : genre. GJ : glycémie à jeun. G2h : glycémie après deux heures. HbA1c : hémoglobine glycolysée. HDL : high density lipoproteins. HES : hémalun-éosine-safran. HTA : hypertension artérielle. IPC : indice de poids corporel. L : levure. O : ordre. OMS : organisation mondiale de la santé. MGG : May Granauld Giemsa. PAS : periodic acid schiff. Liste des abréviations

6 PCR : polymerase chain reaction. R : règne. Sb : sensibilité. SIDA : syndrome d immunodépression acquis. Sp : espece. Sp : spécitité. T.T : teigne tondante. TG : tube germinatif. VN : vrai négatif. VP : vrai positif. VPN : valeur prédictive négative. VPP : valeur prédictive positive. % : pour cent.

7 Table des figures : Figure 1: Levures du genre Candida Figure 2 : Périonyxis Figure 3 : Muguet Figure 4 : Candidose œsophagienne Figure 5 : Pityriasis versicolor Figure 6 : Herpes circiné Figure 7 : Les différents types d'onychomycose Figure 8 : Matériels de laboratoire Figure 9 : Milieux de culture et bleu de méthylène Figure 10 : Exemples des lésions prélevées Figure 11 : Résultats d'examen direct Figure 12 : schéma récapitulatif de la démarche d'identification Figure 13 : Test de blastése Figure 14 : Test de chlamydosporulation Figure 15 : Résultat positif du test de chlamydosporulation Figure 16 : Test Api candida Figure 17 : Test Auxacolor Figure 18 : Réaction d'urée indol Figure 19 : Répartition selon le sexe Figure 20 : Répartition des facteurs favorisants Figure 21 : Répartition du nombre de localisation Figure 22 : Répartition de localisations Figure 23 : Répartition des types de mycose Figure 24 : Répartition des types d'onyxis Figure 25 : Répartition des espèces responsables d'atteinte mycosique Figure 26 : Répartition des espèces responsables d'atteinte mycosique Figure 27 : Répartition selon l âge Figure 28 : Répartition selon le sexe Figure 29 : Répartition selon le type de diabète Figure 30 : Répartition selon l'ancienneté du diabète Figure 31 : Répartition des facteurs favorisants Figure 32 : Répartition des localisations Figure 33 : Répartition des types de mycose Figure 34 : Répartition des différents types d'onychomycose Figure 35 : Répartition des espèces selon la localisation Figure 36 : Répartition des espèces responsables d'atteinte mycosique Figure 36 : Solution de KOH... Figure 37 : Bleu de méthylène... Figure 38 : Milieu Sabouraud chloramphénicol Figure 39 Milieu Sabouraud chloramphénicol actidione... Figure 40 : Milieux d isolement... Figure 41 : Fiche de renseignement utilisée lors de l'enquête...

8 Liste des tableaux : Tableau I : Diagnostic de diabète... 2 Tableau II :Avantages et inconvénients des tests diagnostique de diabète... 3 Tableau III : Correspondance entre complications, type de diabète et facteur causal prépondérant... 5 Tableau IV : Résumé des différentes complications infectieuses chez les diabétiques... 7 Tableau V : Principales espèces du genre Candida impliquées en pathologie humaine Tableau VI : Les différentes espèces de Malassezia Tableau VII: La répartition des espèces dermatophytique Tableau VIII: Les différents types des teignes et leurs caractéristiques Tableau IX : Tableau récapulatif des moisissures et leur classification Tableau X : Les aspects cliniques des moisissures opportunistes Tableau XI: Classification des antifongiques selon leurs cibles Tableau XII: Les différentes formes galéniques et leurs indications Tableau XIII: Schéma thérapeutique Tableau XIV : Les caractéristiques des colonies levuriformes et filamenteux isolées Tableau XV: Les caractéristiques des moisissures rencontrées Tableau XVI : Répartition du nombre de localisation Tableau XVII: Répartition du nombre de localisation Tableau XVIII : Les types des corrélations Tableau XIX : Comparaison de l'examen direct avec la culture

9 TABLE DES MATIÈRES Introduction.. Revues bibliographiques.... Chapitre I : Diabète Définition du diabète Circonstances de découvert et critères diagnostiques Types de diabète Complications du diabète Complications aigues Complications chroniques Autres complications Complications infectieuses Pied diabétique Facteurs favorisants du diabète... 8 Chapitre II : Champignons et Mycose Généralités sur les champignons Définition des mycoses Mycoses superficielles Mycoses profondes Physiopathologie Epidémiologie Classification des champignons Selon la morphologie Selon la reproduction Facteurs de virulence Facteurs liés aux champignons... 13

10 Facteurs liés à l hôte Généraux Locaux Enviromennentaux Les aspects cliniques des mycoses superficielles et les champignons responsables Levures et levuroses Candida et candidose Classification Morphologie Physiopathologie La transmission Tableaux cliniques des candidoses superficielles Malassezia et malassezioses Classification Morphologie Aspects cliniques Dermatophytes et dermatophytoses Définition Classification Morphologie Mode de transmission Les aspects cliniques Les moisissures d intérêt médical Définition Classification Aspects cliniques Chapitre III: La démarche diagnostic...

11 1. Diagnostic d orientation Diagnostic de certitude Interrogatoire Prélèvement Examen direct Culture Identification Tests spécifiques Tests immunologiques L examen histopathologique Recherche des organes perforateurs Antifongigramme Biologie moléculaire Spectroscopie moléculaire MALDI-TOF Traitement antifongique Mécanismes d action des antifongiques Formes galéniques Schéma thérapeutique Alternative thérapeutique Mesures de préventions.41 Partie pratique Matériels et méthodes Type d étude Population d étude Critères d inclusion Critères d exclusion... 43

12 1.5. Matériels Matériels biologiques Matériels du laboratoire Exploration des résultats Analyse statistique Ethique Déroulement d étude Démarche diagnostic Diagnostic d orientation Diagnostic mycologique Prélèvement Examen direct Culture Identification Tests complémentaires Résultats et interprétations Caractérisations de la population d étude Caractérisations épidémiologiques Caractérisations cliniques Caractérisation mycologiques Caractérisations de la population diabétiques Caractérisations épidémiologiques Caractérisations cliniques Caractérisation mycologiques Discussion Conclusion.....

13 Introduction générale La mycologie médicale est la science qui s'intéresse aux champignons microscopiques responsables d'affections appelées " mycoses" qui peuvent être superficielles ou profondes, primaires ou secondaires à une maladie sous-jacente entre autre le diabète [48]. Les mycoses chez les diabétiques constituent un motif fréquent de consultation dont le diagnostic et la prise en charge thérapeutique ont profondément évolués ces dernières années. L Algérie compte près de 10% des diabétiques dont un nombre important présentent des mycoses à différentes localisations qui font appel à des techniques adaptées en fonction des lésions afin de mettre en évidence l'agent causal [111]. Vu de l importance grandissante tenue par les mycoses superficielles, qui est liée à l incidence croissante du diabète, notre travail objective principalement la détermination de la prévalence spécifique de ces mycoses chez les diabétiques. Notre étude vise aussi à comprendre ce problème en se basant sur les trois points suivants : Une étude descriptive et analytique des différents types des mycoses superficielles et leurs agents causals. Une détermination de la relation entre les facteurs de risque, la susceptibilité d avoir une atteinte unique ou multiple, l atteinte majoritaire et le type de lésion fréquent. Une évaluation de la validité intrinsèque des tests du diagnostic mycologique (L examen direct et la culture) pour assurer la fiabilité de nos résultats.

14 1.Définition du diabète : Le diabète est un syndrome présent dans deux groupes de maladies : diabète sucré et diabète insipide (dont le premier est en général le plus fréquent) [64]. Le diabète sucré peut se définir comme une maladie chronique qui apparait lorsque le pancréas ne produit pas suffisamment d insuline ou que l organisme n utilise pas correctement l insuline qu il produit [64]. Cela se traduit par une hyperglycémie qui conduit à des lésions affectant plusieurs organes, en particulier les yeux, les reins, les vaisseaux et les nerfs [40]. La valeur de cette hyperglycémie est déterminée par l OMS ainsi que plusieurs études épidémiologiques prospective(11)*(basée sur le risque de rétinopathie)(6), est définie comme une glycémie à jeun supérieure à 1,26g/l (7mmol/l) à deux reprises ou une glycémie post prandiale supérieure à 2g/l (11,1mmol/l) à n importe quel moment de la journée en présence des signes cardinaux(polydipsie, polyurie et glycosurie) [40], [145]. 2. Circonstances de découvert et Critères diagnostiques La découverte se fait le plus souvent suite à un examen systématique ou devant une symptomatologie non spécifique (poluropolydipsie, incontinence urinaire nocturne, déshydratation, asthénie, amaigrissement) permettant d'alerter le clinicien. Les critères diagnostiques du diabète sont résumés dans le tableau N I. Ces critères sont fondés sur des épreuves faites à partir de sang veineux et sur des méthodes utilisées en laboratoire [127]. Tableau N I : Diagnostic de diabète. Page 2

15 Plusiures paramètres permettent de poser le diagnostic de diabète dont chacun présente des intérets et des limites qui sont resumés dans le tableau N II. Tableau N II : Avantages et inconvénients des tests diagnostique de diabète[32]. 3. Types de diabète : Il existe plusieurs types de diabètes dont leur classification a été établie par l OMS en 1997 et la Fédération Française des diabétiques en 2013 en se basant sur l'éthiopathogenie: Diabète type 1 «diabète insulinodépendant» : est défini par l incapacité du pancréas à produire l insuline suite à une destruction des cellules B de Langerhans par un mécanisme : 1a : auto-immun (>95% des cas) 1b : iatrogène (<5% des cas) Cette forme apparait le plus souvent chez le sujet jeune moins de 40 ans et représente 10% de la population diabétique [1], [20], [61], [64]. Diabète type 2 «diabète non insulinodépendant» : résulte d une insulinodéficience et d une insulinorésistance. Il survient chez les sujets âgés de plus de 40 ans et représente 85% de la population diabétique [1], [21], [61], [64]. Page 3

16 Autres types secondaires «spécifiques» : représentent 5% de la population diabétique [1], [61], [64]. Le diabète est à l origine d un(e) : Défaut génétique de la fonction des cellules B (type MODY 1, 2, 3, 4, 5,6). Défaut génétique de l action de l insuline. Maladie pancréatique. Maladie endocrinienne. Prise médicamenteuse : des corticoïdes, des anti-protéases, du pentamidine, Infection : rubéole congénital, cytomégalovirus. Syndrome génétique s accompagnant d un diabète [1], [61], [64]. Diabète gestationnel: est une intolérance au glucose qui se manifeste ou qu on dépiste pour la première fois pendant la grossesse [1], [61], [64], [142]. 4. Complications du diabète : L hyperglycémie chronique liée au diabète est associée à plusieurs complications, qui peuvent être aigues ou chroniques [1], [93], [145]. 4.1 Complications aigues : Ce sont des complications d ordre métabolique qui peuvent émailler l évolution d un diabète, quel que soit son type, ou le révéler. Elles sont sévères, peuvent aboutir au coma, être létales, et nécessitent un traitement en urgence [20], [86], [60]. 4.2 Complications chroniques (dégénératives) : Elles ont un dénominateur commun "la dysglycémie" du diabétique avec ses deux composantes qui sont l intensité et la durée de l hyperglycémie chronique que l on regroupe sous le terme d «exposition à l hyperglycémie» [19], [59], [97]. Ces complications engagent souvent le pronostic vital du diabétique en touchant soit les capillaires (micro angiopathies) soit les artères (macro angiopathies). Les interactions entre les différentes complications, les facteurs causals et les types de diabètes sont résumées dans le tableau suivant : (tableau N III) Page 4

17 Tableau N III : Correspondance entre complications, type de diabète et facteur causal prépondérant [97]. COMPLICATIONS Chroniques 1/Microvasculaires (rétinopathie, néphropathie et Neuropathie). FACTEUR CAUSAL PRÉPONDÉRANT 1/Exposition à l hyperglycémie (durée + intensité). FRÉQUENCE 1/Surtout diabète type 1. 2/Macrovasculaires. 2/Exposition à l hyperglycémie + autres facteurs (âge, dyslipidémies, HTA, troubles de l hémostase). 2/ Surtout diabète de type 2. Aiguës 1/ Céto-acidose. 1/ Insulinopénie. 2/ Hypoglycémies. 2/ Hypoglycémies. 3/ Coma hyperosmolaire. 3/ Insulinopénie relative + altération des fonctions rénales. 4/ Acidose lactique. 4/ Traitement par biguanides chez l insuffisant rénal, hépatique ou le sujet en état d hypoxie. NB : il est souvent impossible d établir cette correspondance. 1/ Surtout diabète type 1. 2 / Surtout diabète type 1. 3/ Surtout diabète de type 2. 4/ Diabète de type Autres complications : Complications infectieuses : Les infections causant des lésions cutanées surviennent secondairement à la suite d une brèche. Leur caractère torpide puis rapidement extensif explique à la fois le caractère tardif de diagnostic et la gravité des lésions. Dans deux études récentes, la prévalence des infections dans la population diabétique a été estimée à 20% dominées par les infections mycosiques [82], [122], [146]. En dehors des infections à Candida albicans et au corynébactéries, les infections ne sont probablement pas plus fréquentes chez les sujets diabétiques équilibrés dans la Page 5

18 population générale. A l inverse ; chez les sujets diabétiques dont le diabète est mal contrôlé des infections à germes opportunistes ont été rapportées [130], [146]. Infections bactériennes : Bien qu il soit difficile d affirmer que les infections à cocci gram négatif soient plus fréquentes chez les diabétiques, il reste de bonne pratique clinique de rechercher ou d équilibrer un diabète devant des infections cutanées superficielles extensives récidivantes ou résistantes au traitement [16]. Infections mycosiques : Plusieurs champignons peuvent être responsables à ces infections tel que : les levures (Candida), les dermatophytes qui se logent au niveau des différentes localisations (les phanères, tube digestif,.) [16]. L association du diabète et des candidoses cutanéomuqueuses est souvent rapportée dans la littérature. Les candidoses oropharyngées sont significativement associées au DID ; indépendamment de l équilibre glycémique [16]. Les autres sites d infections candidosiques, fréquemment retrouvés chez les diabétiques (perlèches, vulvo-vaginites, balanites, onychomycoses, paronychies) sont associées au diabète non traité ou déséquilibré [86], [16]. Les onychomycoses ont une prévalence atteignant 26 à 35% chez les diabétiques, plus élevée que dans la population générale qui est de 6 à 9% [42]. L atteinte de l ongle est le plus souvent associée à un intertrigo inter orteils mycosique, dont la fréquence est estimée à 32 % de la population diabétique contre 7% chez les non diabétiques [16]. Les manifestations cutanées liées au diabète ou à son traitement sont résumés dans le tableau N IV. Page 6

19 Tableau N IV : Résumé des différentes complications infectieuses chez les diabétiques [16]. Dermatoses associées au diabète : Nécrobiose lipoïque Granulome annulaire Acanthosis nigricans Vitiligo Finger pebbles ou épaississement granité des doigts Porphyrie cutanée tardive Angiodermite nécrotique Progeria de l adulte (syndrome de Werner) Complications cutanées aigués Infections bactériennes et mycosiques Xanthomatose éruptive Complications cutanées chroniques Bullose des diabétiques Dermopathie diabétique Etats pseudosclérodermiques prurit Dermatoses liées au traitement du diabète Eruptions dues aux antidiabétiques oraux Réactions cutanées aux insulines Le pied diabétique : C est une complication particulièrement fréquente et grave chez le diabétique et constitue un véritable problème de santé publique [94], [145]. La prise en charge de ce problème est l un des axes majeurs de la pratique diabétologique en raison de la fréquence des lésions (7 à 15% des patients diabétiques auront une lésion du pied dans leur vie) et leur gravité [17], [94]. Page 7

20 Cette pathologie est marquée par un risque accru d amputation où 15% des diabétiques sont exposés au cours de leur vie et 50 à 70% des ablations non traumatiques sont réalisées chez eux [145]. Le pied diabétique nécessite une éducation podologique dont la prévention est la mesure thérapeutique la plus efficace. Autres complications : Diabète 1 ou 2 peut s associer à une incidence accrue de troubles musculosquelettiques des mains et des épaules [10]. Diabète préexistant associé peut s accompagner d une mortalité post opératoire chez les patients atteints de cancer [45]. Une femme DID risque une ménopause précoce [8]. 5. Facteurs favorisants du diabète : Le diabète est une maladie en accroissement excessive où l essentiel de cette augmentation se produit dans les pays en développement. Cela est dû à différents facteurs favorisants : [1], [59], [60], [61], [64]. En faveur de l auto immunité : destruction auto-immune à médiation cellulaire. En faveur du terrain génétique prédisposant. En faveur de l environnement : La répartition géographique. Le régime alimentaire déséquilibré, par une consommation excessive des graisses saturées et sucres rapides. L obésité surtout androïde (IPC>30Kg/m²) et manque d activité physique. L infection par des rétrovirus (Coxsackie B4, rubéole congénital). La sédentarité. Certains types de médicaments. L âge. La présence d une hypertension artérielle, d une hypertriglycéridémie et d une diminution du taux de l HDL. Autres facteurs possibles : Poids élevé à la naissance (macrosomie) [56]. Obésité infantile (âge 1 12ans) [44]. Grossesse chez une femme âgée est associée à un risque accru pour l enfant [95]. Exposition initial aux céréales ou lait de vaches avant l âge de 4 mois associés risque une auto-immunité par destruction des ilots de Langerhans [84]. Page 8

21 CHAPITRE II : Champignons et Mycoses

22 1. Généralités sur les champignons : Le champignon appelé aussi mycète, c'est un organisme eucaryote uni ou pluricellulaire dépourvu de chlorophylle, sa structure est constituée d'un thalle filamenteux (mycélium), ou réduit (levure) [48], [49]. Le règne des fungi englobe environ espèces de champignons microscopiques dans la nature qui établissent avec leurs hôtes des relations qui vont de saprophytisme, au commensalisme et au parasitisme [48], [123]. 2. Mycoses : Ce sont des maladies provoquées par le développement des champignons microscopiques dans l'organisme humain. Le pouvoir pathogène du champignon est dû soit à son pouvoir au parasitisme par multiplication active au sein des tissus hôtes, soit à la production de différentes substances tel que les toxines, les protéinases...[48], [108]. En fonction de la localisation, 02 catégories peuvent distinguées: 2.1 Mycoses superficielles : Ce sont des infections fongiques de la couche cornée de la peau, des muqueuses et des phanères (ongles, poils, cheveux). Les principaux champignons responsables sont les dermatophytes, les levures et les moisissures [50], [51], [78], [87], [114], [126], [144]. Malgré la variabilité des sites d'atteinte et la diversité clinique, certaines caractéristiques sont communes tel que : [58] Caractère chronique : une évolution lente de plusieurs mois à plusieurs années. Peu d'influence sur la formule sanguine. Absence de fièvre. 2.2 Mycoses profondes : Correspondent à l'atteinte des tissus profonds normalement stériles, elles témoignent le caractère invasive des champignons qui profitent de l'immunodépression de l'hôte [111]. Page 10

23 3. Physiopathologie : La mycoflore superficielle chez les diabétiques L implantation des champignons au niveau des tissus et leur manifestation en particulier chez le diabétique sont le résultat de nombreux facteurs physiopathologiques favorisants : La fragilité de la peau par une atteinte de collagène facilite la pénétration du champignon. Les troubles de métabolismes hydrocarbonés: la glycosurie, l'hyperglycémie et l'hyperglycistie [27]. L altération des défenses immunitaires: [1], [104]. Les anticorps et les cellules sanguines immunologiquement utiles parviennent plus difficilement au site infecté suite à une diapédèse à travers l'endothélium entravée par l'épaississement des capillaires. Une diminution de chimiotactisme et leur faculté phagocytaire compliquent encore ce processus. La mauvaise cicatrisation des tissus après une blessure constitue une porte d'entré possible pour les germes. La sensation de la douleur s'émousse aux extrémités, le malade risque de ne pas s'apercevoir d une lésion surtout si celle ci siège dans une région peu visible comme la plante de pied [1]. 4. Epidémiologie : 4.1 Classification de champignons: L identification des champignons est fondée principalement sur plusieurs critères qui sont représentés par : l aspect morphologiques, le types de reproduction, le mode de formation de spores et leur disposition sur les filaments [48], [49], [50], [87], [144] Selon la morphologie: Les champignons se développent par un système de filaments appelé hyphe, ces hyphes sont plus ou moins ramifiés ou réduits à l état unicellulaire ; ce qui permet de les classer en fonction de leurs caractéristiques morphologiques en 03 grandes catégories : Champignons filamenteux : sont constitués d un complexe de filaments tubulaires plus ou moins ramifiés qui forment un mycélium, ces filaments pouvant être : Septés ou cloisonnés : qui correspond aux champignons supérieurs (ascomycètes, basidiomycètes et deutéromycètes). Ces filaments ont un diamètre étroit entre 2 et 5 µm et irréguliers, leurs bords sont parallèles [49]. Siphonnés ou coenocystiques : qui caractérisent les champignons inférieurs comme les zygomycètes (mucorales, chytriomycetes) ; ces filaments sont des éléments tubulaires peu ou pas ramifiés de diamètre large et irréguliers (5 à 15 µm) et non cloisonnés [48], [49], [51], [142]. Page 11

24 Champignon leviruforme : le thalle est réduit à l état unicellulaire, d aspect rond ou ovalaire de petite taille (2 à 4 µm). Il se reproduit par bourgeonnement ou scissiparité unique ou multiple. Certaines levures peuvent donner naissance à un vrai ou pseudomycéluim par bourgeonnement successif [87]. Champignons dimorphiques : ce sont des agents de mycoses exotiques, originaires surtout de régions tropicales. Ils présentent les deux formes de croissance selon l état parasitaire ou saprophytique et selon la température [48], [123] Selon la reproduction : Certaines espèces de champignons peuvent se reproduire de deux façons, soit sexuée (appelée téléomorphe) soit asexuée (appelée anamorphe) dont chacune porte un nom différent [48], [49], [104]. Lorsque le champignon est découvert en culture sous forme asexuée, on dit que c est un champignon imparfait et il portera le nom de cette forme. Lorsqu il existe sous les deux formes, on parle de champignon parfait et c est le nom de la forme sexuée qui sera retenu en priorité, par conséquent la classification suivra l enchainement suivant : Le nom de division se termine par : mycotina (exemple : Zygomycotina). Le nom du classe se termine par : mycètes (exemple : Zygomycète). Le nom de l ordre se termine par : ale (exemple : Mucorale). Le nom de famille se termine par : aceae (exemple : Mucoraceae). Selon le mode de reproduction sexuée 04 divisions peuvent être distinguées : Mastigomycotina. Zygomycotina. Ascomycotina. Basidiomycotina. Lorsque la reproduction sexuée n est pas connue, les champignons sont classés dans la division des Deuteromycotina qui comporte trois classes : Blastomycètes : regroupe l'ensemble des levures. Hyphomycetes. Coelomycètes : Les deux dernières classes regroupent les champignons filamenteux. 4.2 Facteurs de virulence : Page 12

25 4.2.1 Facteurs liés aux champignons : La sécrétion des enzymes lytiques: comme Sap (seacreted aspartyl proteinase), qui facilite l'invasion tissulaire [79], [132]. La sécrétion des toxines (mycotoxines): qui inhibent l'activité phagocytaire des cellules immunitaires, l'exemple est celle de l'aspergillus fumigatus qui sécrète des toxines hémolytiques et immunosuppressives [79], [132]. Le dimorphisme: c est la capacité de passer de la forme levure à la forme mycélienne et vis vers ça, permettant l'adaptation au milieu [124]. Le changement de manteau antigénique qui permet d'échapper à la reconnaissance par les cellules immunitaires [43], [79], [124]. La variabilité phénotypique «switching» :c est une deuxième forme de transformation qui conduit à l expression de divers phénotypes adaptés au site infecté et à la réponse de l hôte. Candida albicans constitue l'exemple typique de ce phénomène [43], [124]. La synthèse des molécules immunomodulatrices: qui permet d'orienter la réponse immunitaire à son propre intérêt [48], [69]. La formation de biofilms rendant les champignons moins accessibles aux effecteurs de la réponse immunitaire et à l action des antifongiques [43]. La lipophilie et la kératinophilie de la paroi du champignon favorise la pénétration cutanée [48]. La résistance des spores dans le milieu extérieur favorise leurs survies et leurs disséminations. La souche : à travers l expression des caractères génétiques propres qui influence sur la pathogénécité [124]. La durée d'exposition et l'importance de l'inoculum initial [48] Facteurs liés à l'hôte : Généraux: L'âge extrême: moins de 2ans et plus de 60 ans (les prématuré, les nouveau-nés, les vieillards). Les endocrinopathies: diabète, insuffisance surrénalienne. Les troubles circulatoires et neuropathies périphériques. Les facteurs hormonaux: grossesse, ménopause. Les facteurs immunitaires: immunodépressions: SIDA, les hémopathies malignes. Les facteurs de susceptibilité génétique individuelle. La prise des médicaments: les antibiotiques à large spectre, les corticoïdes, les immunosuppresseurs, la chimiothérapie, la radiothérapie, les contraceptifs oraux. Le tabagisme chronique : provoque un trouble microcirculatoire qui favorise l apparition des onychomycoses [42], [43], [48], [87]. Page 13

26 Locaux: La macération et la transpiration. L obésité. Le port des vêtements synthétiques. Le port des chaussures fermés, occlusifs. La chaleur, l'humidité. La pratique de sport (arts martiaux, natation, gymnastique...). Les professions (agriculteurs, éleveurs, cuisiniers, confiseries, travaux de ménages,...). Le contact prolongé, répété avec l'eau et les produits d'entretien. L abus aux soins de manucure et de blanchir les mains avec le jus de citron. La marche à pieds nus sur les sols contaminés. L'utilisation abusive des antiseptiques locaux. Le port des prothèses dentaires. Xérostomie; mucite post radique. La transmission à partir des solutés injectables, les mains du personnel soignant, les sondes et les cathéters [31], [42], [108] Environnementaux: Le changement climatique [26]. La chaleur, l'exposition fréquente au soleil. Les travaux de constructions et de démolitions. 5. Les aspects cliniques des mycoses superficielles et les champignons responsables : L interrelation Hôte-champignon peut se définir comme un rapport de force bien équilibré entre eux ; mais il existe des situations où l harmonie entre ces deux partenaires est disparue et devient conflictuelle si le champignon prend l avantage à se comporter comme pathogène sous différentes manifestations. 5.1 Levures et levuroses: Les levures sont des micro-organismes commensaux, endo- ou exogènes, diversement adaptées au parasitisme. Les levuroses sont donc dans leur grande majorité, des infections opportunistes dont les causes sont excessivement variées. Le spectre des symptômes rencontrés varie considérablement selon la localisation et l'espèce causale. L épidémiologie des lévuroses s est considérablement modifiée ces dernières années cela est due à: L apparition de nouvelles espèces (exemple : Candida dubliniensis). Le meilleur diagnostic mycologique. Page 14

27 L'augmentation du nombre des patients immunodéprimés et de gestes chirurgicaux invasifs qui provoquent une effraction des muqueuses, permettant à des levures opportunistes d exprimer leur pouvoir pathogène Candida et candidose R: Fungi Classification E: Detéteromycotina C: blastomycètes O:cryptococcales F:cryptococaceae G : candida Le genre Candida, le plus représenté en pathologie humaine, compte ainsi 160 espèces. Alors qu en pratique médicale, le nombre d espèces est relativement réduit [43], [48], [51]. Candida albicans est l espèce la plus fréquente et la plus pathogène. Cependant les espèces non albicans sont plus en plus incriminées en pathologies humaines [124]. Les caractéristiques des différentes espèces du genre Candida sont résumées dans le tableau suivant : Tableau N V : Principales espèces du genre Candida impliquées en pathologie humaine [43]. Page 15

28 Espèce Etat saprophyte Fréquence Symptomatologie Remarque Candida albicans Candida glabrata Candida dubliensis Tube digestif Voies uro-génitales +++ Candidoses cutanéomuqueuses, digestives, urinaires, génitales, systémiques et candidémie Résistance au Fluconazol Résistance naturelle au Fluconazol Candida parapsilosis Candida lipolytica Peau ++ Candidémies liées à cathéters Candida guilliermondii Candida zeylanoides Produits alimentaires + Endocardite Candidémie Candida kefyr Candida rugosa Candida krusei Candida famata Candida tropicalis Produits laitiers + Milieu extérieur ++ Candidoses systémiques Candidoses liées à cathéters Vaginite et candidémie Candidémie Vaginite, candidémie et candidoses systémiques Page 16

29 Morphologie Le genre Candida regroupe des levures de 2 à 4 µm de taille, non pigmentées, non capsulées, à bourgeonnement multilatéral (blastospores). Mais elles peuvent exister sous d autres formes de pseudomycelium ou mycélium vraie donnant des colonies blanches crémeuses en culture [48], [51], [87], [123], [124]. Sur le plan biochimique, leurs parois est riche en polyosides (80 à 90 %), polypeptides (6 à 25%) et les lipides (1 à 7 %) [38]. Figure 1: Levures du genre Candida Physiopathologie : L installation de champignon passe par plusieurs étapes conduisant à l infection : [124], [149] Colonisation : étape prérecquie indispensable au développement de l infection. Elle est caractérisée par l'implantation de champignon sur le revêtement cutanéo muqueux suite à une liaison ligand-récepteur. Les levures peuvent initier une colonisation, essentiellement quand l intégrité des tissus est rompue. L'invasion: C est la capacité de pénétrer dans les tissus de l hôte où le champignon va produire une série de substances protéolytiques qui agissent en synergie facilitant l'invasion tissulaire et potentialise son pouvoir pathogène. La survie et la multiplication : la survie du champignon est en fonction de sa capacité à s'échapper aux défenses immunitaires de l'hôte. De ce fait le champignon peut exercer une action immunomodulatrice en changeant ou en modifiant la couverture mannoproteique de sa paroi. Page 17

30 La transmission : Endogène : le patient s'infecte par sa propre flore, cutanée, digestive ou bronchopulmonaire. Exogène: à partir Des solutés injectables. Des mains du personnel soignant (manuportage). Des intubations : sondes et cathéters. Mère-enfant : au moment de l accouchement, la candidose vulvo- vaginale de la mère peut provoquer des atteintes superficielles chez le nouveau né Tableaux cliniques des candidoses superficielles : Elles sont de localisation cutanée ou cutanéomuqueuse : Candidoses cutanées : Sous ce type d atteinte on va parler que des intertrigos et qui touche les régions des plis. Débutant au fond du pli produisant un érythème suintant recouvert d'un enduit blanchâtre malodorant et limité par une bordure irrégulière avec des papules ou pustules. L atteinte est très prurigineuse avec sensation de cuisson [12], [37], [49], [87]. Les intertrigos se divisent en : L intertrigo des grand plis : siégeant aux nivaux des plis inguinaux, inter fessiers, abdominaux, sous-mammaires, axillaires et du cou. L intertrigo des petits plis : siégeant aux espaces interdigitaux palmaire et plantaire où la main est le siège préféré du Candida. Intertrigos interdigitaux des mains : c est souvent le 3 ème espace qui atteint du fait que celui ci est plus fermé que les autres où dans la majorité des cas touchent une seule main. La lésion peut s étendre à la face latérale des doigts limitant le plis atteint et plus rarement extension à la paume. Candidose cutanéomuqueuse chronique : Il s'agit d'une forme rare apparaissant le plus souvent chez le jeune enfant et les sujets immunodéprimés. Elle est caractérisée par des lésions étendues d aspect granulomateux formant des placards hyperkeratosiques recouverts de croutes jaunes (cornés) siégeant au niveau de : cuir chevelu, visage et aux extrémités des membres (mains) [43], [87], [103], [128]. Page 18

31 Candidoses unguéales (atteinte des ongles) «Onychomycose» : L onychomycose constitue la principale cause des modifications unguéales et représente la moitié des maladies touchant l ongle. Elle siège préférentiellement au niveau des ongles des mains [12], [15], [37], [87], [103], [128]. L atteinte se déroule en deux étapes : Périonyxis (paronychie) : tuméfaction du repli sus unguéale ou de la zone matricielle qui devient rouge douloureux formant un bourrelet péri unguéale suivi par un soulèvement du repli qui se détache de la lame sous jacente. La pression peut faire sourdre des sérosités. Onyxis: modification de la lame unguéale par l envahissement du champignon. Elle débute par une atteinte proximale au niveau de la partie ventrale de l ongle entrainant un épaississement de la lame avec apparition des taches blanchâtres, jaunâtres, verdâtres ou noires et même des dépressions à la surface. L atteinte peut s étendre et l ongle devient friable (dystrophie totale). Figure 2 : Périonyxis. Candidoses digestives : Se manifestent soit par une atteinte partielle (buccale, œsophagienne..) ou bien peuvent s'étendre à tous le tube digestif [12], [37], [87], [103], [128]. Candidose buccale : Stomatite : est une infection aigue ou chronique de la muqueuse buccale donnant des troubles identiques : sécheresse de la bouche, sensation de cuisson et un gout métallique où le muguet représente l atteinte la plus fréquemment rencontrée [12], [37], [128]. Il existe aussi autres formes cliniques comme : [51], [87] Perlèche (chéilite angulaire) : c est un intertrigo érythémateuxsquameux fissuraires des commissures labiales. Chéilite : c est une lésion qui se développe au niveau des lèvres à la suite d une extension d une perlèche ou stomatite. Elle se traduit par Page 19

32 un gonflement des levures recouvertes des squames sèches et crouteuses. La langue noire veilleuse : elle peut être d origine fongique (candidosique) à la suite d un traitement antibiotique. Figure 3 : Muguet. Candidose œsophagienne : Elle est rare dans la population générale, survient en particulier chez les sidéens. Elle se manifeste par une œsophagite avec fausses membranes et ulcération [12], [87], [103]. Figure 4 : Candidose œsophagienne. Candidose gastro-intestinale : Elle accompagne généralement une candidose bucco-œsophagienne et peuvent être indirectement révéler par une diarrhée [51], [87], [103], [128]. Candidose ano-rectale : Elle est révélée par un prurit anal intense avec sensation de brulure, l examen découvre une anite érythémateuse érosive et suintante péri-anale. L extension peut se faire aux plis par un intertrigo inter fessière [12], [69], [103]. Candidoses génitales : C est une infection due a un dysfonctionnement hormonale ou immunitaire locale (femme enceinte, diabète ). Elle peut survenir chez l enfant par une Page 20

33 extension d une dermite fessière ou d une anite candidosique [12], [41], [51], [85], [128]. R : Fungi Malassezia et malassezioses : Classification : D : Deutéromycotina. C : Blastomycète. O : Cryptococcales. F : Cryptococcaceae. G : Malassezia. Les malassezioses sont le plus souvent des épidermomycoses fréquentes sans caractères de gravité, caractérisées par leurs habituelles récidives. Elles sont dues à des levures commensales de la peau appartenant au genre Malassezia (ancien genre Pityrosporum) [51]. Ces levures sont des champignons lipophiles, keratinophiles, lipodépendantes ou non. Elles sont attribuées à 7 espèces différentes M. furfur ;M.pachydermatis ;M. sympodialis ; M.globosa M. obtusa ;M. restricta ; M. slooffiae Morphologie : Malassezia se présente comme des éléments lévuriformes à bourgeonnement unipolaire [51], [83]. Le tableau suivant illustre les différents caractères morphologiques des espèces du genre Malassezia. Page 21

34 Tableau N VI : Les différentes espèces de Malassezia. L espèce Dimension Caractères M. furfur ovoïdes, ellipsoïdales ou cylindriques, de 1,5-3,5* 2,5-6,5 μm ou globuleuses de 2,5 à 5,0 μm de diamètre M. pachydermatis petites levures ovoïdes, trapues, de 1,5-2,5x 2,5-4,5 μm M. sympodialis petites levures ovoïdes de 1,5-2,5 x2,5-6,0 μm M. globosa levures sphériques de 2,5-8,0μm de diamètre M. obtusa levures plus allongées, cylindriques de 1,5-2,0x4-7µm M. restricta petites levures ovoïdes ou sphériques de 1,0-2,0x1,5-4μm M. slooffiae courtes levures cylindriques de 1,0-2,0 1,5-4,0 μm La plus grande levure Non lipophile et ne donne pas de filaments Donne de très courtes filaments par bourgeonnement M. fufur est l espèce la plus fréquente dans les affections du malassezia. Elle fait partie de la flore commensale normale de la peau aux zones riches en glandes sébacées (80% des individus sont des porteurs sains) qui leur apportent les triglycérides et les acides gras libres pour croitre [83], [78] Aspects cliniques : Ces levures sont responsables des affections cutanées (pityriasis versicolor, dermite séborrhéique ; pityriasis capitis et folliculites) et plus récemment d infections systémiques, le plus souvent de type septicémie [83]. Pityriasis versicolor : C est une affection bénigne et fréquente surtout en période d été. Elle donne soit une atteinte chromiante (Typique) hyperpigmentée ou une atteinte achromiante (Atypique) dépigmentée siégeant au niveau du tronc, des épaules, des avants bras et du cou. Dermite séborrhéique : C est une dermatose inflammatoire érythémateuse chronique récidivante qui procède souvent par des poussées intermittentes. La prolifération du champignon est favorisée par l excès de sébum d où la grande fréquence d atteinte de cuir chevelu (95% des cas de DS). Elle siège au niveau de lisière du cuir chevelu, des plis du sillon nasogénien, des sourcils, de l oreille externe, du thorax, Page 22

35 Pityriasis capitis : Elle affecte spécifiquement le cuir chevelu, rencontré chez l'adulte et favorisée par le stress et la séborrhée. Elle présente des desquamations abondantes du cuir chevelu générant des pellicules nombreuses ou des croûtes. Le prurit est fréquent et peut entraîner une chute des cheveux. Folliculite à Malassezia : L envahissement des follicules pileux par ces levures entrainant leur occlusion locale et une inflammation périphérique marquée par des papules et des pustules avec présence d une éruption prurigineuse. Ces lésions siègent au niveau du haut du thorax et du dos, des épaules et peuvent s étendre sur les bras et les flancs. Figure 5 : Pityriasis versicolor. Page 23

36 5.2 Dermatophytes et dermatophytoses : Définition : Les dermatophytoses sont des mycoses dues à des champignons filamenteux kératinophiles et kératinolytiques, ayant la capacité d envahir les tissus kératinisés (ongles, cheveux, la peau) [36]. Les champignons responsables appartiennent à 3 genres anamorphes : Epidermophyton, Microsporum, Trichophyton qui sont doués d un pouvoir de parasitisme obligatoire chez l homme ou l animal quelque soit le terrain nutritionnel ou immunitaire [51], [68], [69]. R : Fungi Classification : D : Ascomycotina. C : Ascomycètes. O : Onygénales. F : Gymnoascaceae. G : Trichophyton/ Epidermophyton / Microsporon Il existe des formes sexuées appartiennent au genre Arthroderma [48] Morphologie : Ce sont des champignons microscopique, filamenteux, hyalins, régulièrement septés. La reproduction asexuée s'effectue selon le mode thalique solitaire et conduit à la production de deux types conidies : unicellulaire (microconidies) et/ou pluricellulaires (macroconidies) Mode de transmission : Anthropophile : la contamination est strictement interhumaine, par contact direct ou de façon indirect par l intermédiaire des peignes, des linges, des supports inertes contaminés, Zoophile : c est le passage du champignon à l homme accidentellement par contact avec un animal contaminé. Les hôtes coupables sont le plus souvent les animaux domestiques (chats, chiens) mais aussi les animaux d élevage (bovins, lapins, ). Géophile : c est le passage direct après traumatisme et souillure tellurique [49], [42]. Page 24

37 L origine des principales espèces dermatophytiques est résumée dans le tableau ci-dessous. Tableau N VII : La répartition des espèces dermatophytique. Anthropophile Zoophile Géophile Microsporum audouini Microsporum langeroni Trichophyton interdigitale Trichophyton rubrum Trichophyton schoenleini Trichopyton tonsurans Trichphyton soudanense Trichophyton tonsurans Epidermophyton floccosum Microsporum canis Microsporum persicolor Trichophyton verrucosum Trichopyton mentagrophytes var mentagrophytes Microsporum gypseum Microsporum fluvum Trichophyton mentagrophytes var mentagrophytes trichophyton terrestre Les aspects cliniques : Ces lésions sont relativement fréquentes, caractérisées par une évolution d allure chronique et récidivante. Leur manifestation clinique est variable dépend de l agent pathogène, de la structure anatomique parasitée (couche cornée de l épiderme, follicules, cheveux, poils et ongles) et l intensité de la réaction inflammatoire. Les teignes : Correspond au parasitisme des cheveux et des poils par les dermatophytes, à l exception des poils pubiens et axillaire qui ne sont jamais atteints. L atteinte débute à la surface de cuir chevelu par le dépôt de spore infectante qui se développe sous forme de filaments mycéliens septés dans la couche cornée. Ces filaments s'enfoncent dans le follicule pileux jusqu à la jonction dermo épidermique, puis pénètrent dans le cheveu en soulevant les écailles, et se développent de façon centripète et descendante jusqu au bulbe [29], [36], [49], [114]. 03 formes cliniques de teignes sont représentées : teigne tondante, teigne suppurative et teigne favique qui présentées dans le tableau suivant. Page 25

38 Tableau N VIII : Les différents types des teignes et leurs caractéristiques. Types de teignes Aspect clinique Agent responsable Photos Teignes Tondantes (TT) T.T microsporique Grandes plaques d alopécie squameuses (2-4cm de diamètre) peu nombreuses (1 à 3) M.canis M.audouinii M.ferrugineum M.longeroni T.T Trichophytique Nombreuses plaques s alopécie de petite taille(diamètre moins de 1,5cm) T.soudanense T.violaceum T.tonsurans Teignes inflammatoires kérion Placards ronds du cuir chevelu de plusieurs centimètres de diamètre, surélevées, érythémateuses et purulentes T.mentagrophytes T.verrocosum M.gypseum M.canis T.soudanense T.violaceum T.tonsurans Sycosis Même aspect que le kérion mais se localise au niveau de poils, barbe et moustache T.mentagrophytes T.verrocosum M.gypseum M.canis T.soudanense T.violaceum T.tonsurans Teignes faviques Croute épaisse, jaune en forme de godet donnant une odeur dite de «nid de souris» T.schoenleinii Page 26

39 Dermatophytoses cutanées (epidermatophyties) : C est l atteinte de la peau glabre, ces lésions peuvent siégées en dedans (intertrigos) ou en dehors des plis (herpes circiné). Epidermatophitie circiné (herpes circinée) : Cette affection siège préférentiellement au niveau du tronc, membres et visage ; elle est le plus souvent le résultat d une auto-contamination à partir d une dermatophytose localisée au niveau d un autre site (cuir chevelu, ongle). L atteinte se manifeste sous forme d une tache arrondie érythémateuse, prurigineuse, bien limitée qui s étale de façon centrifuge prenant un aspect annulaire.la zone centrale est claire en voie de guérison avec une périphérie inflammatoire recouverte de squames et de petites vésicules (contour circiné). La lésion peut être unique ou multiple, de taille moyenne ou grande de quelques centimètres suite à une extension qui forme un placard géographique [15], [51], [98]. Tous les dermatophytes peuvent être mise en cause : Microsporum sp, Trichophyton sp, Epidermatophyton sp. Figure 6 : Herpes circiné. Les intertrigos dermatophytique : Correspond à l atteinte des plis. Intertrigos des grands plis : (eczéma marginée d Hebras) Il s agit d une dermatophytie survenant chez l homme jeune à partir de la puberté entre ans, se localise au niveau inguinale, rarement aux plis axillaires, inter fessiers, sous mammaires... Elle débute au fond du plis et de ses bords par un état squameux de l aine s étendant à la partie supérieure de la cuisse et autour de périnée Page 27

40 réalisant des lésions en demi-cercle(en reliere de livre) avec une bordure inflammatoire qui est souvent asymétrique, uni ou bi latérale, par rapport au pli [36], [49], [51]. Intertrigos des petits plis : atteinte très fréquente chez adulte, rare chez l enfant avant la puberté siégeant fréquemment aux pieds. Intertrigos interdigitaux plantaire: la lésion débute au niveau du fond du pli du le 4 ème espace interdigitale. Elle est souvent limitée à une légère desquamation plus au moins macérée avec des fissures rouge vif suintante dans les formes avancées. L atteinte peut s étendre sur l ensemble du pied et en résulte un aspect hyperkératosique, érythémateux, œdémateux douloureux, connue sous le nom de pied d atlethe. Onyxis dermatophytique (Onychomycose dermatophytique) : C est l atteinte de l ongle sans perionyxis, ils sont souvent secondaires à une autre lésion dermatophytique : teignes ou intertrigos. L aspect et l évolution sont les mêmes pour les ongles des mains et des pieds. La lésion commence souvent à l extrémité distale (bord libre) de l ongle, puis se progresse vers la matrice. L ongle devient épais, de couleur blanc jaunâtre, friable, et hyperkératosique [11], [36], [42], [98]. Les onychomycoses dermatophytique peuvent se diviser en 05 types : [11], [42], [48], [49] Onychomycose disto-latérale. (figure7-a) Onychomycose sous unguéale proximale. (figure 7-B) Leuconychie. (figure7-c) Onychomycose endonichiale. (figure7-d) Onychodistrophie totale. (figure7-e) La figure suivante montre les aspects des différents types d onychomycose. Page 28

41 (A) (B) (C) (D) (E) Figure 7 : Les différents types d'onychomycose. Page 29

42 5.3 Les moisissures opportunistes d intérêt médical : Définition : Les moisissures étaient considérées comme des champignons banals ou des contaminants de laboratoires. En revanche, actuellement elles sont douées d un pouvoir opportunisme et incriminées en pathologie humaine du fait de la multiplication des facteurs favorisants conduisant à une émergence de ces champignons. Les lésions provoquées peuvent être superficielles ou profondes dues à des champignons hyalin (hyalohyphomycètes) ou foncés (dematies) [13], [28], [34], [50] Classification : Ces moisissures sont des champignons opportunistes, cosmopolites et saprophytes du milieu extérieur (sol, air, eau, matières en décomposition) [28], [34], [50]. La classification des moisissures a été établie dans le tableau suivant : Tableau N IX : Tableau récapitulatif des moisissures et leur classification [50]. Phylum: Classe: Ordre : Deutéromycotina Hyphomycètes Moniliales Famille: Moniliceae Dematiaceae Espèce: Acremonuim sp Aspergillus sp Beauveria sp Chrysosporuim sp Fusaruim sp Onychocola sp Paecilomyces sp Penicilluim sp Scopuriopsis sp Scyataliduim sp Alternaria sp Aureobasidium sp Bipolaris sp Cladosporium sp Curvularia sp Exophiala sp Ulocladium sp Page 30

43 Espèce Aspects cliniques : [13], [48], [142] Le tableau ci-dessous résume les différentes manifestations cliniques dues aux moisissures. Tableau N X : Les aspects cliniques des moisissures opportunistes. Aspect clinique Les moisissures fréquemment rencontrés Fusarium sp [3], [22], [28], [34], [50],[134], [137], [147]. Aspergillus sp [28], [34], [50]. Scopulariopsis sp [3], [28], [50]. Les pseudodermatophytes Onyxis : fréquente (représente 9 à 44% des onyxis dues à des champignons filamenteux autres que dermatophytes) causée principalement par F.oxysporum qui touche préférentiellement le gros orteil. -Type de lésion : Latérodistal Leuconychie (3 ème et 4 ème orteil) Proximal associé à une paronychie Intertrigos interorteils : (rare) Une lésion suintante jaunâtre affecte le 4 ème espace et aggravée par le DNID. Ils ont un net pouvoir de colonisation de la kératine en causant : Onyxis : de type latérodistale(isolés fréquemment des ongles des pieds et dues à Aspergillus niger). Atteinte cutannée. Otomycose (due à Aspergillus versicolor). Agent fréquent d onychomycose (surtout au niveau du pied) causée par Scopulariopsis brevicaulis Onyxis : distolatérale : l ongle présente des bandes de couleur blanc jaune à brun disposées de façon longitudinale côté à côté. Une hyperkératose unguéale est habituelle avec une forte possibilité d association avec un dermatophyte. Ces espèces présentent une affinité réelle pour la kératine non seulement de l ongle mais aussi des espaces interorteils, paumes et plantes donnant des lésions simulantes à une dermatophytose. Onychocola Canadensis(régions froids et tempérées) [3], [28], [34], [35], [50]. Scytalidium sp (régions tropicales et méditerranéennes) [3], [28], [34], [35], [50], [51], [99]. Onyxis : l infection est progressive, débute au niveau du bord distal de l ongle qui prend une couleur blanc jaunâtre. Les ongles sont friables et cassants avec une absence d hyperkératose. Intertrigos mains et pieds. Onyxis : (mains et pieds) de type sous unguéal distal avec une décoloration foncée des ongles et un épaississement. Une onychodystrophie est fréquemment rencontrée. Intertrigos des pieds : marqué par des fissures entre les orteils. Hyperkératose palmo-plantaire. Atteinte de cuir chevelu : (sans parasitisme pilaire réel). Page 31

44 Autres formes rares Mucorale (zygomycètes)[34], [50]. Tinea nigra [35], [50]. Piedra noire [35], [50]. Sont des champignons opportunistes rarement responsables d atteinte cutanée. Due à Phaeonnellomyces werneckii, donnant des lésions strictement épidermiques sous forme de taches noires au niveau de la plante (tinea nigra plantaris) ou de la paume (tinea nigra palmaris). Due à Piedraia hortae, donnant des lésions sur les cheveux, poils, moustache, barbe sous forme de nodules foncés (1mm de diamètre) palpables, consistance pierreuse. Acremonium sp [3], [34], [50]. Chrysosporium sp [3], [34], [50]. Peut occasionnellement entrainer des onychomycoses des orteils. Ce sont des kératinophiles et kératinolytiques. Leur pouvoir pathogène est rarement incriminé en pathologie (onyxis, intertrigos). Page 32

45 CHAPITRE III : La démarche diagnostique

46 Le diagnostic repose sur plusieurs arguments représentés comme suite : 1. Diagnostic d orientation : Les atteintes dermatologique sont nombreuses où l analyse au premier coup d œil permet de décrire et reconnaitre la lésion par leur aspect clinique caractéristique en se basant sur la théorie. 2. Diagnostic de certitude : Diagnostic mycologique 2.1 Interrogatoire: C est un interrogatoire qui se déroule entre le patient et le mycologue à l aide d une fiche des renseignements qui doit être bien remplit. (Annexe 3) 2.2 Prélèvement : Les modalités du prélèvement conditionnent la qualité d examen mycologique [48]. 2.3 Examen direct : C est une étape incontournable permet : De visualiser des filaments, des levures ou d autres éléments (exemple : bactéries). Fournir rapidement un rapport préliminaire au médecin. Détecter une infection fongique en absence d une culture positive. Faciliter l interprétation des résultats de culture [25], [33], [52], [67], [141], [147]. 2.4 La culture : C est la mise du prélèvement dans des milieux adaptés en favorisant la croissance de l agent pathogène ; ce qui permet de confirmer l examen direct et d identifier l agent causal [25], [33], [52], [67], [141], [147]. 2.5 L identification : Aspect macroscopique : décrire les caractéristiques des colonies (topographie, couleur, ). Aspect microscopique : réalisé pour les champignons dermatophytiques afin de visualiser les cellules conidiogènes (micro et macroconidies) [48], [123]. Tests spécifiques : Les levures du genre Candida : le test de blastèse, le test de chlamydosporulation et la galerie biochimique [87]. Les dermatophytes : test d urée indol [49]. Page 34

47 Remarque : Le volet précédent va être détaillé dans la partie pratique. 3. Tests spécifiques : 3.1 Tests immunologiques : Il est réalisé dans le cadre de diagnostic des mycoses profondes [67]. 3.2 L examen histopathologique : C est un examen indispensable pour confirmer une mycose profonde ou sous cutanée, mais il parait parfois de l utiliser en cas des onychomycoses où l échec de l examen direct ou de culture est fréquent [52], [53]. 3.3 Recherche des organes perforateurs : Technique simple permet de différencier les souches autochtones de Trichophyton rubrum des souches pléomorphisées de Trichophyton mentagrophytes variété interdigitale. Elle consiste à la mise en contact des cheveux préalablement stérilisés avec un fragment de culture étudiée dans une boite de pétri stérile. Après une incubation de 8 à 15 jours et examination entre lame et lamelle dans une goutte de colorant spécifique (bleu lactique), on observe la formation des encoches perpendiculaire à l axe des cheveux (organes perforateurs) pour le Trichophyton mentagrophytes variété interdigitale alors qu ils sont absents chez Trichophyton rubrum [48], [49], [52], [53]. 3.4 Antifongigramme : Il est conseillé pour les champignons isolés des prélèvements profonds ou dans le cas des mycoses superficielles récidivantes du fait de l existence éventuelle des résistances aux antifongiques [48], [101], [144]. Il s effectue par plusieurs méthodes : Par diffusion (disque). Par dilution en milieu liquide ou semi-solide. Par dilution diffusion : E-test (bio-matérieux). Page 35

48 3.5 La biologie moléculaire : La biologie moléculaire en mycologie médicale est une nouvelle approche de diagnostic et d identification surtout dans la classification des taxonomies. Elle est réservée pour les laboratoires spécialisés. Cette discipline se base sur l utilisation du génie génétique (ADN ; ARN) à partir des techniques d hybridation moléculaire (Southern blot «sonde marquée») ou d amplification génomique(pcr). L efficacité de ces méthodes dépendra de sa capacité à confronter les séquences nucléotides les plus polymorphes et qu elles sont définies par un pouvoir discriminant plus élevé afin d être un support plus précise [105], [116], [129]. 3.6 La spectroscopie moléculaure MALDI-TOF : ( Matrex Associated Laser Desorpltion Ionization Time of Light ) Il s agit d une technique physique d analyse fondée sur la séparation des molécules transformées en ions, en fonction de leur rapport m/z (m : la masse, z : la charge). La réalisation de ce procédé s effectue à partir d une suspension de culture d où son intérêt en cas d une souche pléomorphisée. L intensité initial reste importante et limite actuellement son utilisation aux laboratoires spécialisés [66]. 4. Traitements antifongiques: L arsenal thérapeutique est largement développé ces dernières décennies grâce à l apparition des nouvelles molécules et des formes galéniques adaptables à l émergence des champignons pathogènes et la fréquence élevée des affections correspondantes. Les antifongiques actuellement disponibles appartiennent aux différentes familles : [23], [102], [114], [141], [150]. Les polyènes : Nystatine, Amphotéricine B. La pyrimidine : Flucytosine (5FC). Les azolés : Imidazolés, Triazolés. La griséofulvine. Les allylamines : Terbinafine. Les morpholines : Amorolfine. L hydroxypyridone : Ciclopiroxolamine L echinocandines : Caspofungine. Les thiocarbamate: Tolnaftate. Page 36

49 Le choix du traitement doit tenir compte de l'agent pathogène, de la localisation, de la toxicité de traitement, de l'état immunitaire du sujet, des contres indications et des interactions médicamenteuses. 4.1 Mécanisme d'action des antifongiques : Plusieurs mécanismes d'action ont été rapportés aux différents constituants fongiques : La paroi, la membrane plasmique et l ADN. La plupart des antifongiques agissent sur la synthèse de l ergostérol, constituant majeur de la membrane des champignons [23], [114]. Autres constituants peuvent être ciblés qui sont résumés dans le tableau suivant. Tableau N XI : Classification des antifongiques selon leurs cibles. Paroi Membrane cytoplasmique Polyenes Les azoles Allylamines Thiocarbamates Morpholines Division cellulaire Metabolisme cellulaire Hydroxypyridone Polyenes Echinocandines Morfoline Allylamine 5FC Grisiofulvine 4.2 Les formes galéniques : Plusieurs formes commercialisées sont adaptables en fonction de type d atteintes : lotion, gel, crème, champoing, solution filmogène... Les ovules sont adaptés au traitement des candidoses vaginales. Les solutions buvables, gels buccaux et comprimés à sucer sont spécifiques des candidoses buccales. Les lotions, gels et poudres sont réservés au traitement des lésions suintantes et macérées. Les crèmes sont destinées au traitement des lésions sèches et desquamatives. Les émulsions sont appliquées sur les muqueuses. Les solutions filmogènes sont utilisées uniquement en cas d onyxis sans atteinte matricielle. Page 37

50 Le tableau suivant représente les différentes formes galéniques commercialisées. Tableau N XII: Les différentes formes galéniques et leurs indications. Molécule Nom commercial Forme galénique Indication Polyène Nystatine MYCOSTATINE Comprimés U Candidoses mucocutanées, Suspension orale génitales et U Comprimés digestives. Geotrichoses génécologies100000u Otomycoses (à Amphotéricine B FUNGIZONE Capsules 250mg Suspension 100mg/ml Lotion 3% Dérivés azolés Miconazole DAKTARIN Comprimés 125mg Gel dermique 2% Poudre 2% Lotion 2% Gel buccal 2% orale Candida Aspergillus). Dermite séborrhéique et Gyno-DAKTARIN Ovules mg Gel gynécologique PEVARYL Lait dermique 1% Crème dermique 1% Poudre et Solution (spray) 1% Econazole Lotion 1% Gyno-PEVARYL Ovules 150mg Gyno-PEVARYL LP Une ovule 150mg Isoconazole FAZOL Crème 2% Poudre 2% Emulsion fluide 2% FAZOL G Ovules 300mg Ketoconazole KETODERM Crème 2% Gel moussant 2% Tube monodose2% NIZORAL Comprimés 200mg Suspension buvable Bifonazole AMYCOR Crème 1% Solution 1% Poudre 1% AMYCOR-Onychosert Pommade 1% Griséofulvine GRISEOFULVINE Comprimés 250,500mg FULCINE Comprimés 500mg Candidoses cutanées, vaginales et digestives Dermatophyties Pityriasis versicolor Infections superficielles à moisissures Dermatophyties Tolnaftate SPORILINE Crème 1% Dermatophyties (en Lotion 1% dehors des teignes) Amorolfine LOCERYL Solution filmogène Onychopathies Page 38

51 Terbinafine LAMISIL Comprimés 250 mg Crème 1% Ciclopiroxolamine MYCOSTER Crème 1% Solution 1% Solution filmogène 8% Poudre 1% dermatophytiques, candidosiques et à moisissures. Onychomycoses et dermatophyties étendues. Mycoses cutanées superficielles candidosiques, dermatophyties et pityriasis Page 39

52 4.3 Schéma thérapeutique : Le tableau ci-dessous résume le schéma thérapeutique des traitements adaptés selon le type de la lésion et sa localisation. Tableau N XIII : Schéma thérapeutique [109], [139]. Dermatophytoses Au niveau de la peau Glabre Gel, crème 2 à 3 semaines Traitement par voie orale si les lésions sont étendues Au niveau des plis Lésions sèches Gel, crème 2 à 3 semaines Lésions macérées Poudre 2 à 3 semaines Onyxis Solution filmogène 3-6 mois Traitement par voie orale en cas d'atteinte matricielle Candidoses Au niveau des plis Lésions sèches Lésions macérées Gel, crème Solution, poudre 2 à 3 semaines 2 à 3 semaines Au niveau des muqueuses Gel, émulsion, ovule 1 semaine Onyxis solution filmogène 3-6 mois Traitement par voie orale en cas d'atteinte matricielle Malassezioses Pityriasis versicolor Au niveau de cuir Chevelu Gel moussant Shampoing 1 application unique 2 applications par semaine pendant 04 semaines Page 40

53 5. La thérapeutique alternative : Les mycoses, difficile à éradiquer avec la thérapeutique conventionnelle et du fait de ses effets indésirables voir toxiques, a conduit les chercheurs à se tourner vers la médecine alternative (la phytothérapie, l aromathérapie et l homéothérapie). Plusieurs plantes, utilisées entièrement ou l une de ses parties, ont été analysées pour leurs activités antifongiques. Thymus vulgaris (Le thym) : son huile essentielle présente une action antidermatophytique et elle est préconisée dans le traitement des intertrigos interdigitaux [119], [131]. Malaleuca quinquenervia (Niaouli), Cuminum cyminum et Plargonium graveolens (Géranium) : leurs huiles essentielles présentent une activité anti candidosique [5], [119], [131]. Nepeta tuburosa, N. reticulata, N. granatensis, N cataria et N. atlentica : l activité antifongique (Candida sp, Aspergillus sp, Microsporum sp, Trichophyton sp) est corrélée avec la teneur en huile essentielle de type napetalactone [6]. Cinnamomum verum (le cannelle) : l extrait aqueux, hexanique, methanolique et ethanolique ont une activité antifongique sur les levures et les moisissures [117]. Lawsonia inermis (Henné) : ses feuilles sont utilisées contre le muguet [131]. D autres huiles essentielles, de menthe, de Camomilla recutita (Camomille), peuvent être aussi utilisé pour le traitement des mycoses superficielles [39], [119]. 6. Mesures de préventions : Le respect des règles d'hygiène simples permet de limiter le risque de survenue d'une mycose : Eviter la fréquentation des lieux chauds et humides (Sauna, bain.). Éviter de porter quotidiennement des chaussures favorisant la macération (chaussures de sport notamment). Hygiène buccale : une bonne hygiène bucco-dentaire, la suppression du tabac, l ajustement ou la réfection des prothèses dentaires. De bien sécher les pieds et les espaces interdigitaux. Eviter les vêtements trop serrés et les sous-vêtements en tissu synthétique (le coton est conseillé). Décontaminer les chaussures (poudres ou lotion antifongique). Découper les ongles et d avoir une bonne hygiène. Contrôle systémique de la glycémie. Page 41

54 Page 42

55 Partie pratique

56 1. Matériels et méthodes : 1.1 Type d étude : Nous rapportant une étude transversale descriptive qui s est déroulée sur une période de 04 mois et demi, s étalant du 01 décembre 2013 au 15 avril 2014, au niveau de l unité de parasitologie mycologie du laboratoire de microbiologie du CHU-Tlemcen. 1.2 Population d étude : Notre étude portant sur les personnes diabétiques et non diabétiques consultants, hospitalisées dans les services de dermatologie et de médecine interne et externes au niveau de notre laboratoire, présentant une ou plusieurs lésions superficielles de forte suspicion d origine mycosique. 1.3 Critères d inclusion : Les patients hospitalisés en médecine interne, consultants en dermatologie ou adressés au laboratoire de microbiologie. Les patients présentant des lésions superficielles en faveur d une atteinte mycosique. 1.4 Critères d exclusion : Patients sous traitement antifongique. Arrêt de traitement, moins de 15 jours pour les formes topiques et moins de 3 mois pour les formes orales ou solutions filmogènes. 1.5 Matériels : Matériels biologiques : Au niveau de l unité de parasito-mycologie CHU-Tlemcen, durant la période d étude nous avons collecté 244 prélèvements provenant de différents services cités précédemment.ces prélèvements sont répartis en : -151 ongles (fragments d ongles et débris sous unguéales). -17 écouvillonnages des intertrigos interdigitaux. -21 écouvillonnages vaginaux et buccaux. -48 prélèvements cutanés (scotch test, squames des grands plis, squames au niveau des membres). -9 prélèvements cuir chevelu. Page 43

57 1.5.2 Matériel du laboratoire : Equipement : -Ecouvillons, -Eau physiologique, -Pince à épiler, -Lame bistouri, -Lame et lamelle en verre, -Boites de pétri, -Etiquettes, -Bec benzène, -Microscope optique, -Pince porte objet, -Etuve, -Portoir, -Scotch, -Pipette pasteur, -Anse de platine, -Tube sec, -Micropipette (200µl, 500µl), -Compresses, -Gants. Page 44

58 Figure 8 : Matériels de laboratoire. Réactifs et milieux de culture : Réactifs : solution KOH à 30 %, bleu de méthylène. Milieux de culture : Sabouraud chloramphénicol, Sabouraud chloramphénicolactidione, Takashio, Borelli. Figure 9 : Milieux de culture et bleu de méthylène. Page 45

59 Préparation : Sabouraud cycloheximide chloramphénicol agar : (Annexe 2) Mettre 43g de poudre dans un litre d eau distillée. Attendre 5 min, puis mélanger jusqu à obtention d une suspension homogène. Chauffer au bain Marie en agitant fréquemment jusqu à dissolution complète. Répartir la solution dans des boites de pétri et laisser les refroidir. Conserver les boites soigneusement fermées dans un endroit frais et sec (+4 C). Solution KOH à 30% : (Annexe 1) Dans un flacon de 100 ml, mettre 70ml d eau distillée et 30gr de KOH commercialisé sous forme de granules (MM = 56,11g/mol). Laisser jusqu à dissolution totale. Bleu méthylène à 5% : (Annexe 1) Dans un flacon de 100 ml, mettre 5gr du bleu de méthylène (sous forme de granules) et 95ml d eau distillée. 1.6 Exploration des données : A partir des fiches questionnaires permettant de recueillir des données sociodémographiques (âge, sexe, profession, adresse.) relatives aux habitudes et pratiques (sports, chaussages.) et cliniques. Pour les diabétiques nous avons précisé également : le type du diabète, la date du diagnostic, les complications et l équilibre glycémique. 1.7 Analyse statistique : L utilisation de logiciel SPSS version 17 pour la saisie des données et l analyse. L Excel pour les graphes. 1.8 Ethique : L avis favorable des médecins chef des 02 services (la médecine interne et la dermatologie). Les prélèvements sont réalisés après l accord favorable du patient. Page 46

60 1.9 Déroulement d étude : Protocole d étude : Il a été établi au cours de la préparation d étude. Questionnaire : Fiche à remplir avant le prélèvement pour chaque patient. (Annexe 3 ) Déplacement : Au niveau des services de dermatologie et de médecine interne (prélèvement au lit du malade) Démarche diagnostic : Diagnostic d orientation : La suspicion de la nature des lésions mycosiques (dermatophytique, candidosique, pityriasis versicolor) à partir de leurs aspects cliniques. Le rôle du laboratoire : Le rôle du laboratoire de mycologie est donc essentiel et se situe à plusieurs niveaux : Mettre en œuvre les moyens d un diagnostic à la fois rapide et fiable. Garant d un traitement précoce et ciblé. Enfin d alerter en cas d épidémies ou d émergence de souches de sensibilité réduite ou résistante aux antifongiques Diagnostic mycologique : L'examen mycologique demeure l outil indispensable pour confirmer ou infirmer le diagnostic d une mycose; il est peu traumatisant et d un cout raisonnable, mais il doit être réalisé dans des bonnes conditions pour garantir des résultats fiables. La démarche du diagnostic mycologique comporte les étapes successives suivantes : le prélèvement, l examen direct, la mise en culture, l interprétation des résultats (confrontation clinico-biologique). Page 47

61 Prélèvement : C est un geste primordiale, dépend de l aspect des lésions et de leur siège. Plusieurs prélèvements sont effectués au cours d une mycose superficielle: squames, phanères et sérosités. Conditions : Doit être effectué par un technicien qualifié et en utilisant un matériel stérile. Doit être en quantité suffisante afin d avoir plus de chance pour l isolement de l agent pathogène. Doit être effectué en dehors de tout traitement antifongique, locale ou systémique, sinon il faut instaurer une fenêtre thérapeutique de 1mois pour les lésions cutanées et de 03 mois pour les ongles en cas d'utilisation d une solution filmogène antifongique. Le jour du prélèvement, le patient doit faire sa toilette avec un savon neutre. Il faut prélever tous les lésions séparément. Avant de prélever il faut bien essuyer la lésion à l aide d une compresse stérile. Le prélèvement doit être effectué au niveau du laboratoire, à défaut il doit être acheminé le plus rapidement possible. o Pour les prélèvements des squames, cheveux, fragment d ongle, la longue survie à sec et à température ambiante des champignons dans ces prélèvements permet un envoie à distance sans risque de détérioration de mycète. o Si le prélèvement est effectué sur écouvillon ; l ajout de quelque goutte de liquide physiologique stérile est conseillé pour éviter la dessiccation L étiquetage de chaque prélèvement effectué est important, il doit comporter un numéro d ordre, nom et prénom de patient, type de prélèvement, et la date du prélèvement. Tous prélèvement reçu au niveau du laboratoire doit être mentionné dans un registre de payasse. Modalité de prélèvement Prélèvement de la peau glabre : Le prélèvement des lésions sèches se fait par grattage à l aide de lame bistouri au niveau des lésions squameuses (à la périphérie de la lésion en cas de suspicion d une dermatophytie, là où le champignon est le plus active, vivant et abondant). Le matériel prélevé est recueilli dans un récipient stérile. Les lésions suintantes sont prélevées avec 02 écouvillons : un pour réaliser l examen direct et l autre pour la culture. En cas de suspicion de pityriasis versicolor le prélèvement s effectue à l aide d un ruban adhésive (Scotch test cutané). Page 48

62 Prélèvement de cuir chevelu : Le prélèvement se fait par grattage des squames et des croutes et à l aide d une pince à épiler pour les cheveux. Prélèvement des muqueuses : se fait par un simple écouvillonnage à la surface. Prélèvement des ongles : Se fait par un grattage l aide d'une lame bistouri à la partie ventrale de l ongle au niveau de la zone compris entre la partie saine et la partie atteinte. Dans le cas de leuconychie : se fait à la surface de la tablette unguéale. En cas de perionyxis: exercé une pression sur le bourrelé et aspirer la sérosité à l aide d une pipette ou d un écouvillon. Tous prélèvement doit être accompagné d'une fiche de renseignements bien remplie. Quelques exemples des lésions prélevées sont présentés dans les figures suivantes. Page 49

63 Figure 10 : Exemples des lésions prélevées. Page 50

64 Examen direct : Constitue la première étape indispensable pour mettre en évidence le champignon sous un état parasitaire. Il permet d apporter en quelque minute la preuve formelle de présence de champignon sans préjugé l espèce [25], [33], [52], [67], [71], [141], [146]. Traitement des prélèvements : Le procédé de l examen direct dépend de la nature du prélèvement : Lecture : L écouvillonnage est directement lu entre lame et lamelle. Les prélèvements des squames et des phanères nécessitent un pré traitement par une solution éclaircissante afin de ramollir la kératine et bien visualiser les formes fongiques. Plusieurs solutions peuvent être utilisées : comme la potasse (KOH) à 30%. Un chauffage léger de la préparation permet d améliorer l action éclaircissante. La préparation est lue au microscope optique, sous différents grossissement, en commençant avec le grossissement x10 pour visualiser les filaments mycéliens puis au x40 pour confirmer la présence des filaments mycéliens et rechercher les levures. Les résultats de la lecture microscopique s expriment par la présence de : Filaments mycéliens : qui peuvent être septé, hyalin aux parois parallèles (septomycetes) ou irréguliers, dilatés et moins septés (siphomycètes). Levures : unicellulaire ou bourgeonnantes (blastospores). Le genre Candida peut se présenter sous formes de levures, pseudofilaments ou filaments vraie. Page 51

65 FM L Figure 11 : Résultats d'examen direct. L examen au microscope du scotch test permet de mettre en évidence dans le cas de malasseziose : la présence des levures groupées en grappe de raisin associe à des filaments courts et épais. Malgré la simplicité et la rapidité de l examen direct, il ne permet ni d'identifier l espèce ni de différencier entre un processus pathogène ou d une simple colonisation. Du même un examen direct négatif n exclut pas une mycose, de ce fait l intérêt de le coupler obligatoirement à la culture Culture: La culture est un élément indispensable à la démarche diagnostique quelque soit les résultats de l examen direct. Elle permet l augmentation de la sensibilité de l examen direct, de l isolement et identification de l espèce en cause [25], [33], [52], [67], [71], [141], [146]. Le milieu de culture de base en mycologie c est le milieu sabouraud, il convient pratiquement à tous les champignons. Ce milieu peut être rendu spécifique par addition des antibiotiques (chloramphénicol, gentamycine) afin d inhiber la croissance des bactéries et /ou d un antifongique banal (cycloheximide =actidione ) qui permet l inhibition de la plupart des moisissures ainsi que l inhibition de la multiplication de C.glabrata, C.parapsilossis, C. tropicalis, et cryptococcus neoformans. Page 52

66 Chaque prélèvement fait l objet d un double ensemencement sur : sabouraud +chloramphénicol et sabouraud +chloramphénicol +actidione. La culture peut se faire soit sur boite de pétri soit sur tube, tout fois le tube est préféré pour incubation prolongée afin d éviter la dessiccation de la gélose, diminuer le risque de contamination, la diffusion de pigments fongique et la conservation des souches. Mais il est confronté à des difficultés liées à la surface réduite offert par la gélose qui les rend difficile l individualisation des colonies en cas d'association de plusieurs espèces. Il conviendra de ne pas visser complètement le bouchon et laisser un passage d air car les champignons sont des aérobies. En revanche la manipulation sur la boite de pétri est plus aisée pour l ensemencement et pour la visualisation de l aspect macroscopique des colonies. En générale l utilisation des boites de pétri sont préférables pour les primocultures. Ensemencement : La méthode d ensemencement est adaptée en fonction de la consistance de produit pathologique; les sérosités prélevées par écouvillon sont ensemencées par techniques de stries. Les squames et les phanères sont déposés directement sur le milieu en appuyant légèrement sur la gélose. Les milieux de cultures ensemencés sont incubés à l étuve à C avec une observation de 03 fois par semaine. La durée d incubation varie selon l agent pathogène : les levures posse en h, tandis que les champignons filamenteux nécessite une durée plus prolongée afin de mettre en évidence l aspect typique des colonies. Une culture ne doit pas être rendu négative qu après 04 à 06 semaines d incubation Identification : L identification des différentes espèces repose sur la révélation des critères morphologiques, physiologiques, vitesse de croissance, plus récemment à partir des tests immunologique, de la spectroscopique et de la biologie moléculaire qui restent l apanage des laboratoires spécialisés [101]. Vitesse de pousse : Elle est rapide d ordre de 48h pour les levures tandis qu elle est lente pour les dermatophytes en allant jusqu'à un mois. Morphologie des cultures : Elle est considérée comme un élément d orientation vers le genre concernant les levures et genre et espèce concernant les dermatophytes [48], [51]. Page 53

67 Les colonies levuriformes : Aspect macroscopique : Comprend l observation des critères suivants : La couleur : blanche, crémeuse. L aspect : sec, brillant, rugueux, glabre. Le relief : colonies plates, bombées, plissées. Le pourtour : franges arrondis ou lisse. Aspect microscopique : Basé sur l étude de : La forme : ronde, ovale. La taille. Le mode de bourgeonnement : unipolaire, bipolaire, multipolaire. La formation d arthrospores, blastospores, chlamydospores. Les colonies filamenteuses : Aspect macroscopique : l appréciation de l aspect macroscopique des colonies repose sur : La texture : laineuse, duveteuse, poudreuse, velouté, glabre La topographie : plane, surélevée, cérébriforme, avec stries radiales. La couleur : surface et revers, présence ou absence de pigment diffusible (gris, brun, vert, noir ). La forme : étoilées, arrondies. La taille : colonies petites, extensives ou envahissantes. Aspect microscopique : En se basant sur les caractéristiques suivantes : La forme des filaments, leur diamètre (régulier ou irrégulier) et leur morphologie (épaisse ou fine). La conidiogénèse : présence ou absence de macroconidies et/ou de microconidies. Dans le cas où l identification est difficile, un repiquage sur des milieux spécifiques, pauvres est nécessaire pour stimuler la fructification. Les milieux les plus utilisés en pratique courante sont : le milieu de Borelli et Takashio. Page 54

68 Le schéma ci-dessous résume l interprétation des résultats de culture. Figure 12 : schéma récapitulatif de la démarche d'identification. Page 55

69 Les principaux caractères des colonies isolées sont résumés dans le tableau ci-dessous. Tableau N XIV : Les caractéristiques des colonies levuriformes et filamenteux isolées. Les colonies levuriformes : texture Topographie Couleur Vitesse de croissance (diamètre) Candida albicans Lisse brillante surélevée Blanche a crémeuse Rapide 24h à 48h Remarques Test de blastése : Positif (+). Test de chlamydosporulation : positif (+). Candida glabrata Candida parapsilosis Candida tropicalis Candida kefycs Candida guilliermondi Lisse brillante surélevée Blanche a crémeuse Rapide 24h à 48h Malassezia sp Lisse bombée Jaunâtre terne 1 semaine sur sabouraud + huile d olive 3 jours sur Dixon Test de blastése : négatif (-). Uréase : positif (+) pour les levures basidiomycètes Catalase : positif (+) sauf Malassezia restricta Page 56

70 la culture ne fait pas systématiquement. Trichosporon sp lisse Plissée à cérébriformes Jaunâtre ternes rapide Page 57

71 Colonies filamenteux : Texture Topographie Couleur Vitesse de pousse Remarques Trichophyton mentagrophytes Duveteuse à poudreuse Cérébriforme Blanche Revers : jaune à brun Absence de pigment rouge sur milieu PDA Modérément rapide Macroconidies : en forme de massue, souvent absentes. Microconidies : rondes, massuées, en grappe ou solitaire. Uréase + Perforation d organe+ Trichophyton rubrum duveteuse Cérébriforme Blanche, rose, jaune Revers : rouge foncé, brun, brun jaune, incolore Pigment rouge sur milieu gélose pomme de terre glucose. Lente à modérément rapide Macronidies : en forme de cigare, souvent absentes. Microconidies : massuées, solitaires. Uréase Perforation d organe- Page 58

72 Certaines moisissures sont rencontrées au cours de la culture, mais elles sont considérées comme des contaminants de laboratoires. Le tableau ci-dessous représente quelques espèces de ces moisissures : Tableau N XV : Les caractéristiques des moisissures rencontrées. Texture Couleur Vitesse de pousse Remarques Aspergillus fumigatus Veloutée Gris vert Revers : incolore, jaune vert ou brun rouge Rapide (24-48h) Tête : unisériée en colonne Conidies : petites, Globuleuses, vertes échinulées Conidiophore : lisse incolore Penicillium sp Poudreuse Blanche au début puis de couleur très variable, le plus souvent bleu vert Modérément rapide (3jrs) Conidies : Unicellulaire, rondes ou ovalaire Conidiophore : ramifié, aspect en pinceau Page 59

73 Rhizopus sp Cotonneuse Blanche au départ et devient grisâtre en vieillissant Modérément rapide (2-3jrs) Sporange : globuleuse Spores arrondies Alternaria sp Duveteuse à laineuse Blanche gris au départ puis vert foncé à noir Page 60

74 Fusarium sp Duveteuse ou cotonneuse Blanche crème Lente (3-10jrs) Phialide : globuleuse Macroconidie : fusiforme Microconidie : unicellulaire, allongée Tests complémentaires : Identification des Candida : Test de blastése (test Taschadjan, test de germination) : Il nécessite la présence des colonies bien individualisées à partir des quelles une suspension préalablement préparée est incubée pendant 3h dans un sérum humain à 37 C [65], [71], [101]. Mode opératoire : Préparer une suspension de colonies avec de l eau physiologique. Prendre 500 µl de sérum humain et la mettre dans un tube sec. Ajouter 2 à 3 fois 100 µl de la suspension. Fermer le tube et agiter. Mettre le tube dans l étuve à 37 C pendant 3 heures. Après l incubation, mettre une goutte entre lame et lamelle et observée au microscope optique à l objectif x40. L observation au microscope permet d isoler : Candida albicans : en cas de production de tube germinatif à partir d une blastospore (95% des cas). (figure 13) Page 61

75 Candida sp : lorsque le test est négatif (5% des cas) TG 3 37 C pdt 3h 4 Figure 13 : Test de blastése. Page 62

76 Test de chlamydosporulation : Reposant sur une sub-culture de 24h à 48h à C de l isolat en strie profonde dans le milieu de Rice Cream en condition semi-aérobie [101], [128]. La positivité du test donne des structures arrondies à paroi épaisse en extrémité des pseudomycéliums. Mode opératoire : Une suspension de colonies est étalée sur le milieu Rice Cream. Poser une lame au-dessus du milieu et incuber à C pendant 24 à 48 heures. (figure 14) Observer au microscope optique. L examen est positif : observation des formes filamenteuses, mycéliennes ou pseudomycéliennes et les chlamydospores spécifiques de l'espèce Candida albicans (et même pour Candida dubliensis). (figure 15) L examen est négatif : la visualisation que des blastospores, il s'agit donc de Candida sp Page 63

77 Figure 14 : Test de chlamydosporulation. Figure 15 : Résultat positif du test de chlamydosporulation. Page 64

78 Tests biochimiques : Api candida : (Biomérieux ) C est une technique biochimique basée sur l acidification des sucres ou des réactions enzymatiques révélées par un virage spontané des couleurs. La lecture est obtenue après une période d incubation de 24h à 37 C en consultant la liste des profils de la notice [133]. Après 24h/37 C 24h/37 Avant Après Figure 16 : Test Api candida Page 65

79 Auxacolor :( Biorad ) : La galerie auxacolor est un système d identification dont le principe repose sur l assimilation des sucres (auxanogramme) et leur fermentation (zymogramme) [101]. L interprétation définitive pour l identification doit s effectuer en trois temps : après 24h,48h et 72h. La croissance des levures est visualisée par un virage d un indicateur PH (bromocrésol pourpre) et par l apparition d un trouble dans la cupule. Cette technique présente une bonne simplicité, meilleur sensibilité (91,9%) et une excellente spécificité [133]. Après 72 h Avant Après Figure 17 : Test Auxacolor. Page 66

80 Identification des dermatophytes : Réaction d urée indol : Permet de différencier la variété duveteuse autochtone de l espèce Trichophyton rubrum de l espèce Trichophyton mentagrophytes- variété interdigitale. Ce dernier possède une uréase qui fait virer la gélose en rose fuchsia après 2 à 7 jours d incubation à 27 C tandis que Trichophyton rubrum autochtone en est dépourvu [49], [52]. Après 4 jours à 27 C Avant Après (réaction positive) Figure 18 : Réaction d'urée indol. Page 67

81 2. Résultats et Interprétations : 2.1 Caractérisation de la population d étude : Caractérisations épidémiologiques : Durant la période d étude, 152 patients étaient inclus pour une suspicion de mycose où 134 parmi eux avait des résultats positifs. Parmi les 134 malades atteints, 25,4% étaient diabétiques (soit 34 patients) contre 74,6% non diabétiques (soit 100 patients). La prévalence spécifique des mycoses superficielles a été déterminée chez ces patients par rapport au nombre total des consultants au niveau des trois services au cours de la période d étude (842 personnes), et qui est de 15,91%. L âge moyen des patients atteints était de 35,97± 20,48 avec des extrêmes de 40 jours et de 85 ans. Le sexe ratio était de 0,97. Cette répartition est représenté dans le secteur suivant. Figure 19 : Répartition selon le sexe. Le secteur montre que les deux sexes ont des pourcentages presque égales, soit 50,7% chez les hommes et 49,3% chez les femmes. Page 68

82 2.1.2 Caractérisations cliniques : Les habitudes quotidiennes de chaque patient constituent dans certains cas des facteurs favorisants de l atteinte mycologique ; pour cela une fiche questionnaire est remplie avant le prélèvement afin de définir la corrélation entre ces facteurs et le développement des mycoses chez nos patients. L histogramme suivant représente ces différents facteurs déterminés. Figure 20 : Répartition des facteurs favorisants. Le graphe montre que la fréquentation des bains et le port des chaussures serrées sont majoritaires chez nos patients, qui sont respectivement de 65,7% et 64,2% Caractérisations mycologiques : Chaque patient peut présenter une atteinte unique ou multiple. Cela se traduit dans notre étude de 1 à 3 localisations. La moyenne des prélèvements par patient présentant une lésion suspecte de mycose est de 1,3±0,5. Page 69

83 Le tableau ci-dessous représente le nombre de localisation chez les patients. Tableau N XVI : Répartition du nombre de localisation. Nombre de lésions Effectif Pourcentage , , ,7 Total La répartition de nombre de localisation est présentée dans le graphe suivant. Figure 21 : Répartition du nombre de localisation. D après l histogramme, la plus part des patients présentaient une atteinte unique avec 72,4% des cas. Page 70

84 Nos patients représentent plusieurs sièges de localisation des mycoses qui sont : les mains, les pieds, la peau, la bouche et l atteinte urogénitale chez les femmes. L histogramme suivant illustre la répartition des sièges de localisation chez les patients. Figure 22 : Répartition de localisations. Selon cet histogramme on remarque que le siège de l attente mycosique le plus privilégié est le pied avec un taux de 62,7% suivi par la main dans 28,4% des cas. N.B : on remarque qu il existe des associations entre ces différentes localisations principalement les mains et les pieds. Page 71

85 Au cours de notre étude, différents types d atteinte mycosique peuvent être vus. L histogramme suivant représente la répartition des différents types des mycoses superficielles rencontrées en fonction du nombre total des prélèvements. Figure 23 : Répartition des types de mycose. Sur ce graphe, on note que les onychomycoses représentent l atteinte majoritaire avec un pourcentage de 56,62%. Page 72

86 L atteinte de l ongle était diagnostiquée chez 88 cas de nos patients soit un taux de 65,67% et les différents types d onyxis trouvé sont représenté au niveau du graphe suivant : Figure 24 : Répartition des types d'onyxis. On note que l atteinte distale de l ongle est la plus fréquente avec un pourcentage de 38,6% suivie par la dystrophie totale de l ongle qui représente un taux de 31,8%. Page 73

87 L étude mycologique a permis d isoler plusieurs espèces responsables des différentes lésions mycosiques. Le graphe suivant montre les principales espèces isolées. Figure 25 : Répartition des espèces responsables d'atteinte mycosique. Cet histogramme montre que le genre Malassezia était responsable à 100% des atteintes cutanées tandis que le genre Candida était majoritaire au niveau des mains, de la bouche et le vagin chez la femme. Page 74

88 La fréquence des espèces isolées en fonction du site d atteinte est représenté au niveau de l histogramme suivant : Figure 26 : Répartition des espèces responsables d'atteinte mycosique. Ce graphe montre que l espèce Candida albicans étaient majoritairement isolée au niveau des mains et de la région uro-génitale avec les pourcentages respectives 55,57% et 64,27%. Tandis que les espèces non albicans étaient isolées au niveau du vagin, et ça concerne le Candida glabrata, C. kefyr, C. tropicalis et C. guilliermondi, et au niveau du pied, concernant le Candida parapsilosis. On remarque aussi que l espèce Trichophyton rubrum était responsable d atteintes mycosiques au niveau des pieds dans 66,63% des cas Page 75

89 2.2 Caractérisations de la population diabétique : Caractérisations épidémiologiques : Durant l étude, 34 patients parmi l ensemble de l effectif candidat présentant des lésions mycosiques sont diabétiques ; ce qui correspond à un pourcentage de 25,4%. Alors que la prévalence spécifique des mycoses superficielles chez eux déterminée par rapport au nombre total des patients consultants ou hospitalisés (842) au niveau des 03 services au cours de la période d étude, est de 4,03%. L âge moyen de cette population est de 50,32±19,893, avec des âges variant entre 18 et 85 ans. L histogramme suivant illustre les intervalles d âges des patients diabétiques. Figure 27 : Répartition selon l âge. Dans l ensemble des diabétiques ; 32% parmi eux étaient âgés de plus de 60 ans et 29% étaient des jeunes adultes de moins de 30 ans. Page 76

90 Le secteur suivant montre la répartition de notre population diabétique en fonction du sexe. Figure 28 : Répartition selon le sexe. Le sexe masculin est plus touché par rapport au sexe féminin avec un pourcentage de 55,9% et 44,1% respectivement. Cela permet d avoir un sexe ration H/F = 1,26. Page 77

91 Notre population des diabétiques présente les types du diabète et le secteur suivant montre leur répartition selon le type ce paramètre. Figure 29 : Répartition selon le type de diabète. Le type de diabète fréquemment rencontré chez les patients constituants notre population est le DNID (type 2) correspondant à 52,9%. Les dates de diagnostic ou l ancienneté de l évolution du diabète est très variable, ce qui permet de les présentées en séries. Le graphe ci-dessous représente la répartition des patients en fonction de l ancienneté du diabète. Page 78

92 Figure 30 : Répartition selon l'ancienneté du diabète. La répartition montre que la plupart des patients étaient des anciens diabétiques avec un pourcentage de 41,2% et une durée dépassant les 10 ans. Page 79

93 2.2.2 Caractérisations cliniques : Le graphe ci-dessous résume dans un ordre décroissant l état clinique et les habitudes quotidiennes des patients ; qui peuvent être des facteurs de risque responsables de l atteinte mycosique ou l aggravant si elle est ancienne. Figure 31 : Répartition des facteurs favorisants. On note que la majorité de notre population diabétique avait des lésions anciennes et un diabète mal équilibré avec les taux respectives 76,5% et 70,6% Caractérisations mycologiques : La moyenne des prélèvements par patient présentant une lésion suspecte de mycose est de 1,24±0,431, cette valeur traduisant l existence possible de plusieurs foyers simultanés chez un même patient. Le tableau suivant montre le nombre de localisations à prélever pour chaque diabétique et leur proportion. Tableau N XVII : Répartition du nombre de localisation. Nombre des lésions Effectif Pourcentage , ,5 Total Page 80

94 pieds. Chez nos patients, les lésions mycosiques étaient localisées au niveau des mains et des Le graphe suivant illustre la répartition des localisations. Figure 32 : Répartition des localisations. Cette répartition montre une nette prédominance des atteintes des pieds avec un pourcentage de 91,2% contre 14,7% au niveau des mains. N.B : Certains patients ont présenté une association des lésions : Association main et pied pour 2 cas. Cette population n avait pas des lésions au niveau de la bouche, de la peau glabre et de l appareil urogénital. Page 81

95 Différents types d atteinte mycosiques ont été marqué au niveau de chaque localisation. L histogramme ci-dessous représente la répartition des différents types des mycoses rencontrées selon le siège. Figure 33 : Répartition des types de mycose. On note que la totalité des diabétiques présentant des mycoses au niveau des mains de type onyxis (5 cas). Alors qu au niveau des pieds 04 types d atteinte sont définis, avec une nette prédominance des onyxis (54,83%) suivi par des pourcentages voisins pour les intertrigos inter-orteils, l association entre l onyxis et l intertrigo et l atteinte plantaire. Page 82

96 Ce type majoritaire (onyxis) a été présenté chez 70,58% des cas étudiés avec ses différentes variétés. Le secteur suivant regroupe les types d onyxis rencontrés. Figure 34 : Répartition des différents types d'onychomycose. D après ce secteur le type d onychomycose le plus rencontré était l atteinte distale avec un pourcentage de 47%. Page 83

97 A partir des tests d identification plusieurs espèces étaient isolées des différentes localisations. L histogramme suivant représente les résultats des tests d identification selon la localisation. Figure 35 : Répartition des espèces selon la localisation. Le Candida albicans était la seule espèce isolée au niveau des mains. Le Trichophyton rubrum était l agent le plus isolé dans les atteintes des pieds avec un pourcentage de 50%. Page 84

98 L analyse mycologique a permis de sélectionner les espèces en fonction de l atteinte. L histogramme ci-dessous représente la corrélation entre le type de la lésion et l espèce isolée. Figure 36 : Répartition des espèces responsables d'atteinte mycosique. On observe une prédominance de l espèce Trichophyton rubrum qui était isolée au niveau de tous les sites prélevés suivi par le Candida parapsilosis respectivement 41,54% et 29,41%. Page 85

99 Le tableau ci-dessous représente les différentes corrélations recherchées au sein de notre population diabétique. Tableau N XVIII : Les types des corrélations. Type de corrélation Pourcentage des patients P Nombre de localisation*facteurs p> 0,05 (NS) favorisants¹ Présence d onyxis*facteurs 70,58% p> 0,05 (NS) favorisants² Présence d onyxis*ancienneté de la mycose 83,3% p= 0,01 (S) Atteinte du pied*facteurs 91,2% p> 0,05 (NS) favorisants² Atteinte du pied*ancienneté de 74,2% p= 0,032 (S) la mycose ¹ : Age, sexe, ancienneté du diabète, fréquentations des bains, pratique des sports, port des chaussures serrées, obésité, tabagisme et ancienneté de la mycose. ² : Age, sexe, ancienneté du diabète, fréquentations des bains, pratique des sports, port des chaussures serrées, obésité et tabagisme. S : Significative. NS : Non significative. Validité intrinsèque des examens mycologique (L examen direct et Culture) : La recherche de l idéalité de l examen direct est montrée dans le tableau suivant : Tableau N XIX : Comparaison de l'examen direct avec la culture. Culture Positive(+) Négative(-) Total Positif(+) Examen direct Négatif(-) Total La sensibilité : c est la probabilité d avoir un test positif (l examen direct) quand on est malade. Sb= VP/ (VP+FN) Sb= 91,86% La spécificité : c est la probabilité d avoir un test négatif quand on n est pas malade. Sp= VN/ (VN+FP) Sp= 71,92% Page 86

100 Les valeurs prédictives : La mycoflore superficielle chez les diabétiques VPP : c est la probabilité d être malade en présence de signe. VPP= VP/ (VP+FP) VPP= 0, VPN : c est la probabilité d être non malade en absence de signe. VPN= VN/ (VN+FN) VPN= 0, Fiabilité= VP/VN Fiabilité = 2,756 Reproductibilité (Re) La probabilité d obtenir un même résultat quand on répète un test ou un examen de la même façon chez le même individu dans des conditions et des circonstances similaires. Elle peut être quantifiée de la manière suivante. Re= 81,29% Page 87

101 3. Discussion : La mycoflore superficielle chez les diabétiques Le diabète en Algérie est en augmentation croissante continue où il occupe la 4 ème place des causes de mortalité. Plusieurs complications peuvent l accompagner et menacer l espérance de vie d un diabétique ; outre de ces complications, les infections mycosiques superficielles qui touchent la peau, les phanères et les muqueuses. De ce fait notre travail a mené une étude descriptive transversale portant sur 152 patients dont 134 ayant ces atteintes mycosiques et parmi eux, 34 étaient diabétiques. D ailleurs, le manque de données sur des études locales, régionales ou nationales concernant la prévalence ou l incidence de cette pathologie dans la population diabétique ou la population générale dans la littérature rend à cette étude son originalité. On a pu déterminer la prévalence spécifique des mycoses superficielles chez les diabétiques consultants au cours de la période d étude et qui était de 4,03% contre 15,91% chez la population inclue. Cependant notre série concerne des patients qui ont consulté pour une suspicion d une lésion mycosique et n évalue pas la prévalence chez tous les diabétiques. Cette valeur s approche de celle déterminé par une étude épidémiologique fait en France par Durox et coll et celle fait par Guibal et coll dont les résultats étaient respectivement 3,8% et 5% ; alors que pour d autres études faites en Tunisie, à Abidjan, au Brésil, au Maroc où la prévalence rapportée s oscillent entre 10% et 62,2% dans la population générale avec une fréquence élevée chez les diabétiques [53, 54, 73, 76, 89, 115,145, 138,,140]. Cette différence doit néanmoins être interprétée avec une grande prudence en raison de la difficulté à comparer des études utilisant des échantillons de taille différente ou renfermant que des diabétiques. Dans ce présent travail, plusieurs biais pourraient affecter nos résultats parmi eux : la courte durée de l étude (quatre mois et demi) ainsi que la négligence des lésions mycosiques par les patients eux même et par leur médecins traitants. C est pour cette dernière raison qu on était obligé de se déplacer au services concernés pour effectuer nos prélèvements. Cette étude montre que le pied représentait la localisation de prédilection pour ces mycoses chez les deux populations étudiées (diabétiques et générale) avec les pourcentages respective suivant 91,2% et 62,7%. Concernant la population diabétique, le sexe ratio était de 1,58 en faveur des hommes. De nombreux travaux s accordent avec nos résultats, celui de Gupta et coll fait en 2000 et celui de Hakima Chegour et coll fait en 2014 (CHU Mohamed VI à Marrakech) et dont leur taux étaient de 79,3% et de 91% respectivement. Ainsi que pour les études faites à Alger, au Maroc et en Tunisie [74, 77, 110, 152, 135, 126]. Page 88

102 Cette fréquence élevée est justifiée par l exposition fréquente des pieds aux traumatismes et l absence de la sensibilité à la douleur aux extrémités chez le diabétique. On note que l atteinte des mains était moins fréquente par rapport à celle des pieds, ce qui n est pas le cas pour des études faites à Barcelone en 1989 et au Brésil en 1986 et pour lesquelles, l atteinte de la peau occupe la 1 ère place [71, 120]. L atteinte de l ongle ou onychomycose était présente chez 70,58% des diabétiques contre 65,67% de la population générale. Cette localisation et sa fréquence élevée chez les diabétiques peut être expliquée par le problème de la mauvaise microcirculation qui favorise le développement des champignons au niveau de cet endroit. Les onyxis touchent aussi bien les ongles des pieds (87,5%) que ceux des mains avec une association entre les deux localisations dans 8,33% des cas. La variabilité liée au sexe concernant cette localisation n a pas montré de différence avec un sexe ratio égale à 1. Plusieurs rapports épidémiologiques se sont basées sur ce type d atteinte (onyxis) où on a remarqué une concordance de l étude de Jelineck et qui a noté une fréquence de 26% à 35% et de celle de Al-Mutairi N et Ditte Marie montrant des taux de 18,7% et 22% respectivement avec notre étude [7, 46, 151]. Pour les autres études, le type de la mycose dominant était représenté par les intertrigos inter orteils ce qui est le cas chez les marocains et les tunisiens avec des pourcentages allants de 60% à 90,2% [77, 110, 113, 126]. L étude de la flore mycosique selon la théorie montre une prédominance des levures du genre Candida au niveau des mains et des filaments dermatophytiques au niveau des pieds [48]. L isolement des espèces dans notre série diabétique suit les données théoriques où le Trichophyton rubrum était l espèce majoritairement isolée au niveau des pieds avec un taux de 50%. Alors qu au niveau des mains, la seule espèce isolée était Candida albicans. D une façon générale, quelque soit la localisation et le type de la mycose généré, l espèce fréquemment isolée chez les diabétiques était Trichophyton rubrum avec une fréquence de 41,54% des espèces identifiées suivi par Candida parapsilosis dans 29,41% des cas. Ces résultats rejoignent l enquête fait auprès des diabétiques publiée en Mars 2014 par nos voisins les marocains et qui a montré que le Trichophyton rubrum était l espèce majoritaire avec un taux de 28,2% et celle fait en 2010 au Maroc où cette espèce était la seule isolée. Alors que chez les tunisiens, une étude fait en 2004 par R.Bouguerra et coll, a montré Page 89

103 une fréquence plus élevée par rapport à nos chiffres où elle était de 94% ainsi que pour d autres études faites à Alger, [63, 74, 75, 126, 135, 138, 152]. En revanche une étude effectuer au sein du CHU d Annaba a noté une prédominance de l espèce Candida albicans au dépend de Trichophyton rubrum. La survie des champignons et leurs manifestations cliniques peuvent être liées à des facteurs favorisants dépendant de l hôte et/ou de l espèce causale, ce qui a été prouvé par R.Bouguerra et coll, qui ont objectivé une corrélation entre le type fréquent des mycoses et l âge ; ainsi que pour Al Ansari et coll qui montrent une relation entre l infection fongique et le déséquilibre glycémique [110, 126]. Dans notre série des patients diabétiques, la plupart des facteurs favorisants recherchés (l âge, le sexe, l ancienneté du diabète, le déséquilibre glycémique, les facteurs locaux,.) n avaient pas une répercussion statistique significative avec le nombre de localisation, le siège principal (pied) et l atteinte fréquente (onychomycose). Ces résultats concordent avec des études faites au Côte d Ivoire, au Maroc [4, 77, 138]. Néanmoins, le seul facteur où on a noté une corrélation avec l atteinte des pieds était représenté par l ancienneté de la mycose chez les patients diabétiques (p= 0,032) ainsi que pour la présence de l onychomycose (p= 0,01). La non significativité pour les autres facteurs, peut être lié à la durée courte de notre travail, l échantillon restreint et aussi le reflet des conditions de préventions concernant les facteurs locaux (exemple : le type de chaussures portées). Cela n écarte pas l association de ces facteurs locaux et généraux avec la survenue des mycoses superficielles qui était observée au cours de notre étude où le déséquilibre glycémique et l ancienneté du diabète sont fortement associés à la présence des onychomycoses ; sans oublier les petites épidémies intrafamiliales qui étaient rencontrées (de la mère à ses filles et de la mère à son nouveau-né) ; ce qui est le cas aussi pour une étude fait par Chelgham et coll [80]. La confirmation de l atteinte mycosique et l identification de l espèce responsable étaient en rapport avec les résultats de l examen mycologique notamment l examen direct et la culture ce qui nous a pousser à l évaluation de la confrontation de ces deux examens par mesure de la sensibilité et la spécificité d où elles étaient de 91,86% et 71,92% respectivement. Donc il est nécessaire de les coupler (l examen direct et la culture) afin de rendre des résultats fiables. Page 90

104 Conclusion et prospectives : Les mycoses superficielles sont des affections très fréquentes en particulier chez les diabétiques dont leurs complications et leur prise en charge présente une réelle préoccupation. L objectif de notre travail était d établir la prévalence spécifique des mycoses chez les diabétiques, d identifier les espèces incriminées et de déterminer ses facteurs favorisants en se basant sur un interrogatoire axé et un diagnostic mycologique. L analyse des résultats de cette étude, nous a permis d obtenir une prévalence spécifique de 4,03% des mycoses superficielles chez les diabétiques. Les onychomycoses représentent l atteinte mycosique la plus rencontrée siégeant préférentiellement au niveau des ongles des pieds. Les lésions mycosiques des pieds sont les plus fréquentes et principalement causées par Trichophyton rubrum tandis que l atteinte des mains est due à Candida albicans. Nous avons aussi constaté que les habitudes quotidiennes des patients n ont pas constituées des facteurs favorisants le développement de ces mycoses chez les diabétiques. D après nos résultats, la culture a montré une importance capitale en redressant un examen direct faussement négatif et en facilitant l identification de l espèce en cause après isolement des colonies. Pour les résultats négatifs, on peut dire que le diagnostic des mycoses ne peut être exclu, et cela peut être dû soit à la mauvaise qualité du prélèvement, la non disponibilité des réactifs, la mauvaise qualité des milieux de culture approvisionnés ou à l utilisation d un traitement antifongique préalable (non déclaré par le patient). Donc, pour affirmer le diagnostic, il conviendra en premier lieu de vérifier la qualité du prélèvement et de le refaire si possible en respectant les conditions de ce prélèvement. Au total, et malgré les limites imposées par le nombre de patientes relativement restreint, cette étude a permis d obtenir une description générale des mycoses et ses facteurs de risque. En revanche, si d autres études transversales se font sur un nombre de patients plus élevé on pourra aboutir à de meilleures conclusions. Pour un praticien, il existe donc une conduite à tenir devant la suspicion d une mycose superficielle représentée par le Respect en tout vigueur du déroulement de la démarche diagnostique dès le prélèvement mycologique jusqu à l identification de l'espèce en cause. Page 91

105 En espérant d avoir : Une bonne relation entre le médecin et le clinicien. Une orientation des diabétiques vers un dermatologue en cas de suspicion d une mycose qui doit à son tour l orienté vers le mycologue pour la confirmation de l origine mycosique. Une sensibilisation des diabétiques par des explications méticuleuses sur les facteurs favorisants afin d optimiser la prise en charge et prévenir la récidivité. Entreprendre la prophylaxie dès la guérison. En suivant cette démarche diagnostic, en s attaquant aux causes fondamentales, et en appliquant le bon traitement et la bonne prophylaxie, les résultats ne seront que plus efficaces et durables. Page 92

106 Glossaire

107 Annexe : 1 Réactifs de laboratoire : Les éclaircissants : Solution de KOH : Hydroxyde de potassium Eau distillée 10g 90ml Préparer dans un flacon de 100 ml avec de l eau distillé (90 ml) et 10 gr de KOH commercialisé sous formes de comprimés de 1 gr chacun. Figure 36 : Solution de KOH. Les colorants de lecture : Bleu de méthylène : Phénol cristallisé pur Acide lactique Glycérine 10g 10g 20g Bleu Coton C4B 0,25g Eau distillée 10ml Figure 37: Bleu de méthylène. Ce réactif est actuellement commercialisé par l institut Pasteur.